点击 目前不主张慢阻肺患者单独采用ICS治疗，多与长效支气管扩张剂，如β受体激动剂联合使用，依照GOLD指南，在第一秒用力呼气量（FEV1）＜60%预计值的慢阻肺患者中，ICS能改善患者症状，提高生活质量，降低急性加重频率（A类证据），目前推荐C级和D级患者使用。由于ICS存在一定的不良反应，尤其是近年来报道ICS可导致肺炎发生风险增加。GOLD版中提到，部分患者突然停用ICS，只剩下一种长效支气管扩张剂保护时可能导致慢阻肺急性加重的发生。GOLD更新版在第3章治疗策略——ICS中新增加引用1篇发表于年《新英格兰医学杂志》的文献[5]，也被称为WISDOM研究。该研究结果显示，重度以上稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（μg/d）三药联合吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，以沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，不会增加中重度慢阻肺急性发作风险，说明慢阻肺药物治疗的柱石是支气管扩张剂。但肺功能会出现一定程度的下降，FEV1降低（38～43ml）对于长期治疗有无显著影响尚未明确。该研究结果为临床重度以上慢阻肺稳定期患者能否从三药联合治疗减为二药联合治疗提供证据支持。对于ICS有顾虑的患者或预计出现不良反应的患者，可考虑在3～4个月内逐步停用激素，但需同时应用两种长效支气管扩张剂，1年内预后无显著影响。然而，本研究并未根据表型分组，非重叠综合征患者停用激素的顾虑可能更小。本研究为慢阻肺稳定期患者糖皮质激素阶梯治疗策略提供依据，今后的研究将着力于发现简便实用的指标，用于鉴别哪些患者能够安全地撤除糖皮质激素（降阶梯），哪些患者更能从糖皮质激素获益（升阶梯）。因此，在慢阻肺治疗中如何均衡保留与撤除糖皮质激素的利弊，还需综合考虑，仔细斟酌。
2.2 国际舞台上的中国好声音——N-乙酰半胱氨酸（NAC）预防慢阻肺急性加重GOLD版共收录4篇中国的临床研究，GOLD更新版新增加1篇，标志着中国的慢阻肺研究逐渐迈入国际舞台，这也是继羧甲司坦的PEACE研究后，我国的临床研究再次作为循证医学证据被GOLD引用。
慢阻肺发病过程中，炎症性和氧化应激水平增加，NAC具有抗炎和抗氧化作用，可作为慢阻肺的治疗药物。GOLD更新版在第3章治疗策略——黏液溶解剂中新增加引用1篇广州呼吸疾病研究所郑劲平等[6]发表于年《柳叶刀?呼吸医学杂志》的文献，结果表明，我国中重度慢阻肺患者长期使用NACmg，2次/天，可预防急性加重，对中度慢阻肺患者尤其明显。该研究是迄今为止NAC在慢阻肺长期应用以来最大的一项前瞻性、分层-随机化、双盲、安慰剂平行对照、多中心研究的临床试验，简称PANTHEON研究。该研究纳入我国34家医院的例40～80岁中重度慢阻肺患者，根据ICS的使用情况，例患者被随机分为NAC组（mg，2次/天，例）和安慰剂组（例），治疗1年。NAC组例患者急性发作次（每例患者年急性加重1～16次），安慰剂组例患者急性发作次（每例患者年急性加重1～49次，OR＝0.78），患者对NAC耐受性好。NAC是一种兼有抗氧化和抗炎作用的黏液溶解剂，在慢阻肺患者中安全性和耐受性良好。部分随机对照试验研究了NAC对慢阻肺患者的影响，但却产生了矛盾的结果。NAC治疗支气管炎的成本-利用率随机研究（BRONCHUS）未能证明NAC（mg/d）在改善慢阻肺患者FEV1或急性加重频率等方面有益，而该研究表明大剂量NAC（mg/d）可降低急性加重频率，延长下一次急性加重的发生时间。这种差异或是由于既往研究应用NAC剂量不足。体外和体内研究表明，低剂量NAC（＜mg）发挥祛痰作用，大剂量NAC（＞mg）发挥抗炎抗氧化作用。进一步开展NAC对轻度慢阻肺患者、非我国慢阻肺患者的大规模多中心研究才能阐明大剂量NAC对慢阻肺患者的影响。
2.3 阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的适宜人群
急性加重对慢阻肺患者具有不利影响，大环内酯类抗生素对患有多种炎性气道疾病的患者有益。年发表于《新英格兰医学杂志》的临床研究发现，在过去1年中慢阻肺急性加重（需要全身激素、急诊就诊或住院）或需要氧疗的患者中，在常规治疗基础上加用阿奇霉素（1次/天，持续1年）时，与安慰剂相比，阿奇霉素降低了急性加重频率并提高了患者生活质量，但导致小比例患者听力减弱。虽然这种干预措施能够改变微生物的耐药模式，但其效应尚未明确。由于长期应用存在安全性问题，需要权衡风险-效益比，明确哪些患者会获益。年《美国呼吸与危重症监护杂志》对该研究进行亚组分析，发现阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的急性加重频率，而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的治疗效应[7]。因此GOLD更新版在第3章治疗策略——抗生素应用中增加了“在目前吸烟者治疗效果的证据还很少”，临床上对该类人群应谨慎使用。
2.4 长效β2受体激动剂预防慢阻肺急性加重
吸入长效β2受体激动剂（LABA），如沙美特罗和福莫特罗能够改善慢阻肺患者临床症状，作为慢阻肺的一线治疗药物，其疗效与安全性需要 2.5 补充维生素D不能减少非选择的慢阻肺患者急性加重的发生
越来越多的证据表明，低水平的维生素D与FEV1下降、免疫功能紊乱、气道炎症增加密切相关。很多慢阻肺患者确实存在血清25-羟维生素D水平降低，那么补充维生素D是否能够减少慢阻肺急性加重的发生？GOLD更新版在第3章治疗策略——其他药物治疗中引用Lehouck等[9]发表于年《内科学年鉴》的研究，指出目前尚无证据显示补充维生素D会对非选择的慢阻肺患者急性加重产生影响。该研究入选例近期有急性加重史的中度-极重度慢阻肺患者，每4周补充维生素D00IU，维持1年，对患者首次急性加重的发生时间、频率、首次住院时间、第2次急性加重时间、肺功能、生活质量、死亡率均无显著影响。但该研究中30例血清25-羟维生素D水平严重降低（＜10ng/ml）的慢阻肺患者，补充维生素D后慢阻肺急性加重发生率明显下降。因此，今后还需进一步扩大样本量，并进行亚组分析，明确哪些患者可以通过补充维生素D获益。
2.6 西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺动脉高压患者肺康复效果
慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物，西地那非作为磷酸二酯酶-5抑制剂，增加一氧化氮的血管舒张活性，能够改善肺动脉高压患者的运动能力，慢阻肺患者肺动脉一氧化氮合成受阻，西地那非是否能够改善慢阻肺继发肺动脉高压患者的运动能力？GOLD更新版在第3章治疗策略——其他药物治疗中新增1项发表于年《欧洲呼吸杂志》的研究[10]，指出西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺动脉高压患者肺康复效果。该随机、双盲、安慰剂对照研究对63例重度慢阻肺合并中度肺动脉高压患者给予西地那非（20mg，3次/天）或安慰剂，同时联合康复治疗3个月，与安慰剂相比，西地那非对患者恒定功率踏车时间、最大功率、最大氧耗量、6分钟步行距离、生活质量等指标无显著影响。对上述患者呼吸康复将是优先选择的治疗策略，但西地那非对中度气流受限合并重度肺动脉高压患者（慢阻肺不成比例的肺动脉高压）的作用有待于进一步研究。
2.7 辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重
他汀类药物独立于降脂作用之外的多效性，如抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能等效应，近年来日益受到重视。回顾性研究表明他汀类药物能降低慢阻肺急性加重频率、严重程度、住院次数和病死率。GOLD更新版在慢阻肺急性加重的管理一章中最后一段“慢阻肺急性加重的预防”，引用了Criner等[11]发表于年《新英格兰医学杂志》的研究，提出辛伐他汀不能预防中重度慢阻肺患者急性加重的发生。这是一项大规模（纳入例）、多中心（45个）、前瞻性、随机双盲安慰剂对照研究（STATCOPE研究），入选患者平均年龄为（62.2±8.4）岁，FEV1%为（41.6±17.70）%，吸烟（50.6±27.4）包/年，辛伐他汀（40mg/d）口服12～36个月，虽可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但不影响慢阻肺急性加重频率[（1.36次/（人?年）︰1.39次/（人?年），P＝0.54）]、首次急性加重的时间（天︰天，P＝0.34）、病死率（28︰30，P＝0.89）。这项前瞻性研究结果与回顾性研究结果不一致的原因可能为在回顾性研究入选的人群中有心脏病危险因素的患者他汀类药物使用不足所致，也可能与他汀类药物种类和剂量有关。
2.8 无创机械通气的长期治疗效果不一致
对于慢阻肺并发慢性高碳酸血症的患者，临床医师可能会推荐其应用长期家庭无创通气，长期治疗效果有待进一步验证。Struik等发表于Thorax的研究表明，对发生急性呼吸衰竭的慢阻肺住院患者经治疗后如果存在高碳酸血症，给予夜间无创通气治疗1年，不能延长再入院时间和生存率。作者对此进行了荟萃分析，年发表于RespirMed[12]，结果表明无创通气3个月和12个月不影响患者PaCO2、PaO2、6分钟步行距离、生活质量、FEV1、用力肺活量（FVC）、最大吸气压、睡眠质量。与此不一致的研究结果则是由Kohnlein等[13]发表于《柳叶刀-呼吸医学杂志》的前瞻性、多中心、随机对照研究，发现当无创通气的目标是降低高碳酸血症时，可以降低1年病死率。因此，GOLD更新版在第3章治疗策略——通气支持中引用这3篇文献指出：由于随机对照研究在健康状况和生存率方面得出不一致的结果，目前的证据尚不足以对该治疗制订推荐意见。
2.9 支气管镜下肺减容术的临床应用有待进一步研究
近些年来，呼吸介入治疗研究逐渐深入，尤其是对严格筛选的慢阻肺患者行支气管镜下肺减容术可以改善患者肺功能和活动能力。但GOLD更新版在慢阻肺治疗策略——其他治疗中提出：几项支气管镜肺减容术（如活瓣、胶、弹簧圈）正在研究中，然而，目前可获得的证据尚不足以决定和判断其风险-获益比和费用-效益比以及其在肺气肿为主的患者中的治疗地位。这些技术不应用于临床试验之外，直到更多的数据资料可获得。因此在实际应用中需要掌握严格的指征，有待进一步深入研究。
参考文献：
[5]MagnussenH,DisseB,Rodriguez-RoisinR,etal.Withdrawal ofinhaledglucocorticoidsandexacerbationsofCOPD[J].NEnglJMed,,(14):-.
[6]ZhengJP,WenFQ,BaiCX,etal.TwicedailyN-acetylcysteine mgforexacerbationsofchronicobstructivepulmonary disease(PANTHEON):arandomised,double-blindplacebocontrolled trial[J].LancetRespirMed,,2(3):-.
[7]HanMK,TayobN,MurrayS,etal.Predictorsofchronicobstructive pulmonarydiseaseexacerbationreductioninresponse todailyazithromycintherapy[J].AmJRespirCritCareMed, ,(12):-.
[8]KewKM,MavergamesC,WaltersJA.Long-actingbeta2-agonistsforchronicobstructivepulmonarydisease[J].Cochrane DatabaseSystRev,,10:CD.
[9]LehouckA,MathieuC,CarremansC,etal.Highdosesof vitaminDtoreduceexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease[J].AnnInternMed,,(2):-.
[10]BlancoI,SantosS,GeaJ,etal.Sildenafiltoimproverespiratory rehabilitationout白癜风是怎么样引起和得的北京白癜风专科
