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咯血是呼吸系统疾病较常见的症状，大咯血是呼吸科的急危重症之一，可引起窒息、失血性休克，如不及时救治，会危及患者生命。
一：定义
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的一种临床症状，可表现为咯鲜血或痰中带血。
一般认为：
少量咯血：〈ml/24h
中量咯血：-ml/24h
大量咯血：〉/24h或者ml/次。
二：病因
1.呼吸系统疾病：气管、支气管、肺部疾病，如感染性疾病，包括急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺侵袭性真菌感染等；支气管、肺结构发育异常，如肺隔离症等；支气管扩张症、囊性纤维化；其他：如创伤、肿瘤、支气管异物、特发性肺含铁血黄素沉着症。
2.循环系统疾病：如先天性心脏病、肺动脉高压、肺栓塞、肺血管畸形等。
3.全身性疾病：如出凝血功能障碍、结缔组织病、子宫内膜异位症等。
总结见下图1
三：咯血机制
见下图2
肺脏血供95%来自肺动脉及其分支，5%来自支气管动脉，支气管动脉主要向气道和支撑结构供血，故应注意：一般出血均来自支气管循环。
四：鉴别诊断
咯血首先应与呕血相鉴别，要点见下图3
同时还需要和鼻咽部等上呼吸道出血鉴别
详细询问病史并仔细全面体格检查，根据临床特点分析可能的咯血原因
见下图4
五：辅助检查
全血细胞计数
血凝试验
病原学：细菌、结核杆菌、真菌培养，寄生虫抗体，G实验、GM实验
结缔组织病检查：尿常规、肾功能、ANA、ANCA、抗GBM、抗磷脂抗体、补体、ESR、CRP
胸部影像学：HRCT、血管造影
心脏彩超
支气管镜检查
六：治疗
1.一般治疗
保持安静、卧床休息、避免活动、心理疏导、加强护理，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。一侧肺疾患致大出血时应患侧卧位，以保持健侧呼吸道通畅。
大量咯血应暂予禁食，一般不用镇咳药，随时观察血压、心率、呼吸，必要时适量镇静剂：地西泮5-10mg，肌注。
呼吸困难者予以吸氧
2.药物止血治疗
垂体后叶素：5-10U+生理盐水/葡萄糖液20-40ml，缓慢静注10min以上，后10-20U+5%葡萄糖液ml缓慢静滴，必要时6-8h重复1次。注意：不适用于老年人、心/脑血管疾病者。
血凝酶：静注、肌注或皮下注射，一般出血：成人1-2单位，儿童0.3-0.5单位，咯血：1单位，q12h，皮下注射，必要时1单位+10ml生理盐水，静注。
酚磺乙胺（止血敏）：静脉滴注：一次0.25-0.75g，一日2-3次。肌注或静推，一次0.25-0.5g，一日0.5-1.5g。
氨甲苯酸（止血芳酸）：静脉滴注，一次0.1-0.3g，一日不超过0.6g。
维生素K1:肌注或深部皮下注射，一次10mg，一日1-2次。
3.原发病治疗
明确诊断后积极进行原发病治疗
4.介入治疗
支气管镜下冰盐水、肾上腺素反复灌洗、血凝酶局部应用。粘膜出血可给予激光和冷冻止血。
选择性支气管动脉栓塞术：保守治疗不能控制的大咯血，无外科治疗指征的反复咯血，不能明确出血来源的可先诊断性支气管动脉造影，然后酌情栓塞治疗。
5.外科手术治疗
动脉栓塞治疗失败或大咯血、出血部位明确、病变局限肺叶内、无手术禁忌症，可行手术治疗。
6.并发症的处理
窒息和失血性休克是大咯血的严重并发症，也是致死的重要原因。对于出现休克者需要迅速给予扩容、输血等抗休克治疗，同时注意抗感染、纠正酸中毒等支持治疗。
七：患者教育
1.小量咯血时，应卧床休息，头偏向一侧，平卧位或侧卧位，大量咯血时应绝对卧床休息，取患侧卧位，头偏向一侧，尽量把血咯出，轻轻呼吸，避免做屏气、下咽等动作，及时清除血污，保持气道通畅，以防窒息。
2.每次咯血后漱口，保持口腔清洁，预防感染。
3.如出现自觉胸闷、气促、烦躁、呼吸困难、喉部发痒、面色青紫、发绀等异常表现，立即通知医护人员处理。
4.咯血量较大时需要暂禁食。
5.指导患者清淡易消化饮食，少食多餐，避免过饱过热食物，多进食水果蔬菜，保持大便通畅。
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