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患者，女，65岁。喘咳反复发作，呼吸困难，动则气喘，自觉不能吸气，气往下坠，提气不上，每走几十米就要坐下歇气，吐黄色粘痰，时伴心慌，出虚汗，口唇紫绀。今年2月过年前曾因支气管扩张医院住院治疗，经抢救治疗咯血得止。同时检查诊断为：1、支气管扩张，2、慢性阻塞性肺气肿，3、肺源性心脏病。现睡觉时需从晚上10到早上5点钟吸氧。查舌质暗，苔腻，脉沉结代。辩证为大气下陷，痰浊阻肺。处方：黄芪，太子参，白果，款冬花，法半夏，紫苏子，黄芩，北五味子，酸枣仁，白术，陈皮，升麻，百部，桔梗，沉香粉，地骨皮，当归，浮小麦，牡蛎，檀香，丹参。7付。
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二诊：患者症状同前，整体感觉较前好转，效不更方，原方去陈皮继服7付。
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三诊：患者症状同前，整体感觉较前好转，气促心慌减轻，咳嗽吐痰症状减轻，吸氧时间减少，效不更方，原方继服7付。
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四诊：患者症状同前，整体感觉较前明显好转，已经可以停氧了。效不更方，原方檀香改为5g继服7付。
按：支气管扩张指支气管树的异常扩张，是一种慢性支气管化脓性疾病，主要病因是呼吸道感染和支气管阻塞。临床较为常见的主要症状是慢性咳嗽、咯脓痰和(或)反复的咯血。支气管扩张咯血可见痰中带血甚至大咯血，与疾病严重程度可不一致，当出现大咯血时会造成窒息，危及生命。支气管扩张咯血在祖国医学属于“咯血”、“咳血”范畴。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年患者的常见病，在疾病的急性发作期，可引起患者发生肺心病、呼吸衰竭等严重并发症，如处理不得当，患者会因并发症而危及生命。该病属中医“肺胀”、“喘证”范畴。多为气虚，常标本虚实相夹杂，或互为影响。COPD最常见和最严重的并发症是肺动脉高压与肺源性心脏病。传统上，COPD→肺动脉高压→肺源性心脏病被视为同一疾病过程逐渐加重的必然定式，临床表现为从最初的呼吸系统症状最终发展为右心功能衰竭。
本案患者西医诊断为“支气管扩张”、“慢性阻塞性肺气肿”、“肺源性心脏病”，病情复杂严重。此时运用常规的辨证方法难以适应，因其病变均在心胸部，因此考虑运用张锡纯“大气下陷”理论辨证治疗。张锡纯在《医学衷中参西录》中归纳其临床表现为“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，危在顷刻。”本案患者因为长期咳嗽，久咳肺虚，致胸中大气下陷，故表现为“自觉不能吸气，气往下坠，提气不上”；又因气虚津液不布聚而成痰，出现“吐黄色粘痰，时伴心慌”等症状。故在治疗中抓住“大气下陷”这一主要病机进行治疗，以升陷汤为主加减，未服其它药物，患者经治疗20余天后，症状明显缓解，不需复吸氧气，疗效显著。对于“大气下陷”理论在临床中的运用我在下一个案例中还会与大家分享。中医学博大精深，历代名家的临床经验是我们取之不尽、用之不竭的源泉。
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