一、产品概要
1.适用人群：本产品的被保险人仅限黑龙江省基本医疗保险已缴费且为在保状态的参保人。
注：黑龙江省基本医疗保险是指城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险，包括黑龙江省直医保、铁路职工医保、森工医保、油田医保、农垦医保。
2.被保险人年龄限制：不限
3.健康状况：不限
4.保险期间：一年
①投保期：年9月20日0时起至年12月20日24时止；②保障期：年1月1日0时起至年12月31日24时止
5.等待期：无
6.交费方式：一次性交费
7.保费：普惠版99元/人/年；升级版元/人/年；
二、保障方案
1.普惠版、升级版比较之相同项
2.普惠版、升级版比较之不同项
3.相关概念解释
1.基本医保目录内住院医疗费用。保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级医院住院，所产生的符合基本医疗保险目录内的医疗费用（含乙类自付、超医保封顶线的部分），经当地基本医疗保险、大病保险补偿后个人自付部分，保险公司按约定比例给付保险金。
2.基本医保目录外住院医疗费用。①保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级医院住院，所产生的医保结算单内目录外医疗费用，扣除其它渠道（仅用于升级版）扣除其它途径补偿后个人自费的部分，保险公司按约定比例给付保险金。②单品药品费年度赔付以30万为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万为限，PET-CT检查费年度仅限赔付1次。
3.国内特定药械费用。保险期间内，被保险人经二医院专科医生确诊罹患本产品指定的国内特定药品器械清单对应疾病及适应症，对于治疗发生的必需合理且符合约定的特定药品或器械，保险公司承担对应的特定药械费用保险责任。
4.海外特定药品费用。保险期间内，被保险人经二医院医院专科医生确诊罹患本产品指定的海外特定药品清单对应疾病及适应症，医院医生诊断必须使用临床急需进口药品治疗的，保险公司承担对应的海外特定药品费用保险责任。
5.罕见病特定药品费用。保险期间内，被保险人经二医院专科医生确诊罹患本产品指定的罕见病特定药品清单对应疾病及适应症，对于治疗发生的必需合理且符合约定的特定药品，保险公司承担对应的特定药品费用保险责任。
6.特药服务。客户首访服务、回访跟进服务、病程管理服务、用药合理性审核、国内特药直赔服务-药店取药、国内特药直赔服务-送药上门、国内特药报销服务、慈善赠药协助申请服务。
7.海外特药使用。①海外特药使用医院专家评估及申报通过后，医院内使用，医院及申报审批机构为准。②医院：上海交通大医院医院、医院、医院、医院、慈铭医院、海南博鳌和睦家医疗中心、医院乐城院区。
8.健康管理。重大疾病早筛、在线慢病管理、全球找药服务（海南博鳌乐城海外药品就医）、图文问诊+线上药品折扣、临床试验申请（患者招募）服务、健康拍非接触式健康监测、癌症基因检测优惠服务、肿瘤MTB多学科会诊优惠服务（海外医疗）、医院直通车、国内多学科会诊优惠服务。
三、特别约定
1.投保份数的约定
本保险每位被保险人限投一份，超出1份的部分保险公司不承担保险责任。
2.使用基本医疗保险的约定
被保险人在进行龙江惠民保理赔前，应完成黑龙江省基本医疗保险结算。
3.关于既往症的约定
如被保险人在保单生效日前确认属于既往症人群，在保险期间内产生的保险责任范围内的医疗费用，经黑龙江省基本医疗保险、大病保险结算并扣除保险责任对应的年度免赔额后，按照保险合同约定的既往症人群的赔付比例赔付。
（1）住院医疗费用责任的既往症人群定义：保单生效日前已患有四类重大既往症的人群。四类重大既往症：①肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）;②肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;③心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）;脑血管疾病（脑梗死、脑出血）;Ⅲ级高血压病（未服药时，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg）;糖尿病且伴有并发症;④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。
（2）特药责任既往症人群的定义：投保前罹患本产品所有特药清单中一种或多种适应疾病的人群。
4.关于“基本医保目录外住院医疗费用”责任的约定
保险期间内，“基本医保目录外住院医疗费用”保险责任的年度保险金额为万元。其中，单品药品费年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费年度仅限赔付1次。
5.关于超限价自费费用的约定
在基本医保结算单中，归属于“超限价自费费用”部分的医疗费用，按照“基本医保目录外住院医疗费用”保险责任赔付。
6.关于异地就医的约定
（1）对被保险人办理了基本医疗保险省外异地转诊转院或发生异地急诊，在省外异地定点医疗机构（仅限中国大陆境内的二级及以上医院）就医，经基本医疗保险结算后属于本保险责任范围的医疗费用，按照各项责任约定赔付比例相应下调10个百分点进行赔付（既往症人群下调5个百分点）。
（2）对被保险人非急诊或未按规定办理异地转诊转院的，在省外异地定点医疗机构就医，经基本医疗保险结算后属于本保险责任范围的医疗费用按照各项责任约定赔付比例相应下调20个百分点进行赔付（既往症人群下调10个百分点）。
7.关于补偿原则的约定
在本合同有效期间内，经基本医疗保险、大病保险、职工大额补助、公务员医疗补助报销补偿后，按本保险合同约定的保险责任进行赔付，且各种途径所赔付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
8.关于就医时间与保险期间的约定
（1）被保险人在保单生效之日前入院的，保险人不承担给付保险金的责任。
（2）被保险人在保险期间内入院，在保险期间届满之日后被保险人治疗仍未结束的且次年未及时续保的，保险人所承担的保险金给付责任自保险期间届满之时终止。
9.关于销售期撤单的约定
投保人在销售期取消参保的，相关保费全额原路返回。保单生效后，投保人不得退保。
10.特定疾病特定药品慈善赠药
如果被保险人用药时长符合保险人认可的慈善机构援助项目赠药（以下简称“慈善赠药”）申请条件，保险人将通知申请人并安排授权的第三方服务商协助申请人进行申请材料准备，申请人需递交慈善赠药合理且必需的材料至慈善机构。特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入特定药品费用保险金额的赔偿范围。
四、责任免除
1.因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：
（1）工伤、医疗事故，应当由第三人或公共卫生部门负责的责任；
（2）应由生育保险支付的医疗费用；
（3）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；
（4）在本合同有效期外发生的医疗费用；
（5）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（6）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（7）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
（8）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
（9）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；
（10）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
（11）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（12）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；
（14）耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；
（15）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；
（16）被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；
（17）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（18）因医疗事故导致的医疗费用；
（19）被保险人的精神和行为障碍；
（20）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（21）核爆炸、核辐射或核污染；
（22）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。
2.因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品、药械费用的，保险人不承担给付保险金的责任：
（1）被保险人未经专科医生开具处方用药；
（2）被保险人在非医院、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；
（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；
（4）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；
（5）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；
（6）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；
（7）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（8）因医疗事故导致的特定药品费用；
（9）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。
五、释义
1.基本医疗保险目录
指《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗目录和医疗服务设施项目目录》。住院基本医保目录内自付医疗费用范围包括：基本医保个人起付标准以内费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、医保三项目录乙类个人先行自付费用、基本医保最高支付限额以上政策规定范围内费用。
2.专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;
（4）医院的相应科室从事临床工作三年以上。
3.免赔额
在保险期间内，免赔额按年度累计。普惠版产品国内特定药械费用和罕见病特定药品费用责任共用一个免赔额，其他责任免赔额单独计算。升级版产品国内特定药械和海外特定药品费用责任共用一个免赔额，其他责任免赔额单独计算。
4.特定药械
（1）药械目录:《国内特定药械清单》、《罕见病特定药品清单》、《CAR-T治疗药品清单》、《海外特定药品清单》。
（2）处方要求:使用药品的药物处方必须在保险期间医院的专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量相符，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。
（3）处方审核:本产品将按照约定的保险责任对申请人进行药品处方审核，如果审核出现以下特殊问题，保险人将有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。
药品处方审核的特殊情况包括:①申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核;②医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。
5.健康管理服务
详见参保页面的《“龙江惠民保”健康管理服务手册》。
6.既往症
肿瘤
恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于①动态未定性肿瘤；②原位癌和非侵袭性癌；③恶性肿瘤（原发性）；④恶性肿瘤（转移性）；⑤恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）范畴的疾病。
肝肾疾病
（1）肾功能不全：指由多种原因导致的肾功能下降，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。
（2）肝硬化；指由于一种或多种病因长期作用于肝脏而导致在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，形成结节、假小叶，进而使肝脏正常结构和血供遭到破坏的一种慢性、进行性、弥漫性的肝病终末阶段。引起肝硬化的病因很多，例如：病毒性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、隐源性肝硬化等。超声影像学提示：肝实质回声增强、增粗，肝质地变硬，肝脏表面凹凸不平，不光滑（或）脾大，伴有门静脉高压征，而无其他原因解释。
（3）肝功能不全:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症；并符合以下标准之一：①B超或CT影像学证实，脾增大，食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水；②肝活检组织检查见假小叶形成；③检查指标持续异常：凝血功能异常，氨基转移酶水平升高、胆红素水平升高。
心脑血管及糖脂代谢类疾病
（1）缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）:缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）
冠动脉粥样硬化性心脏病（简称冠状动脉心脏病或冠心病，有时被称为缺血性心脏病或冠状动脉病），是指由于冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适的一种缺血性心脏病。本产品定义的冠心病指以下三类：①心肌梗死型；②缺血性心肌病型；③猝死型。
心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。需满足下列标准至少三项：①缺血性胸痛＞15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显；②心电图提示新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV；③超声心动图有典形性节段性改变；④以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50％；⑤有明确急性心肌梗塞病史。
（2）慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）:指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基础代谢需要的综合征，当心功能不全出现呼吸困难、活动受限、体液潴留等临床症状时即称为心力衰竭。
应符合以下标准至少三项：①基础心脏病变；②NYHA心功能III级心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。或NYHA心功能IV级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重；③心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C级及以上；④心脏射血分数（EF）＜50%；⑤B型钠尿肽（BNP）＞pg/ml。
（3）脑血管疾病（脑梗死、脑出血）:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实。
（4）Ⅲ级高血压病：未服药时，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg。
（5）糖尿病且伴有并发症：
Ⅰ型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者:①植入心脏起搏器治疗心脏病;②因坏疽需切除一只或以上脚趾。Ⅱ型糖尿病：Ⅱ型糖尿病（diabetesmellitustype2，T2DM），旧称非胰岛素依赖型糖尿病（noninsulin-dependentdiabetesmellitus，NIDDM）或成人发病型糖尿病（adult-onsetdiabetes），是一种慢性代谢疾病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。患者特征为高血糖、相对缺乏胰岛素、胰岛素抵抗等。常见症状有烦渴（Polydipsia）、频尿、不明原因的体重减轻，可能还包括多食、疲倦、或酸痛。高血糖带来的长期并发症包括心脏病、中风、糖尿病视网膜病变，这可能导致失明、肾脏衰竭、甚至四肢血流不畅而需要截肢，少见并发糖尿病酮症酸中毒。
肺部疾病
（1）慢性阻塞性肺病：具有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可以确认存在不可逆的气流受阻。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。
COPD肺功能分级
Ⅰ级（轻度）FEV1≥80%预计值
Ⅱ级（中度）50%≤FEV%预计值
Ⅲ级（重度）30%≤FEV%预计值
Ⅳ级（极重度）FEV%预计值或FEV%预计值伴呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭;指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭。
六、相关单位
指导单位：黑龙江省医疗保障局
支持单位：黑龙江省民政厅、财政厅、乡村振兴局、国家税务总局黑龙江省税务局、中国银保监会黑龙江监管局、残疾人联合会
首席承保：人寿保险公司黑龙江省分公司、人民财产保险公司黑龙江省分公司
联合承保：平安财产保险、太平洋财产保险、阳光农业相互保险、太平养老保险公司黑龙江分公司
技术支持：人民中科、上海保险交易所、中保科联技术有限责任公司
经纪服务：鲲鹏保险经纪（海南）有限公司
附件一：“龙江惠民保”特定药品/药械目录
说明：为更好地向被保险人提供保障，结合黑龙江省基本医疗保险、大病保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《“龙江惠民保”特定药品目录》调整的权力。如药品目录有调整，相关信息将在“龙江惠民保”
