患者男，60岁。主因胃癌术后1月，为化疗入院。年2月出现“上腹部不适伴黑便”，年6月胃镜：胃窦癌伴活动性出血，胃窦近幽门一半环状约4×3cm溃疡，并见活动性出血。病理：胃窦腺癌Ⅱ级，伴坏死。CT示：幽门部壁轻度增厚强化。肿瘤标志物：CEA6.96ng/ml，CA19-.35U/ml，高于正常，CA、CA、CA50未见异常。-6-24行“胃癌根治术（残胃-空肠吻合）。术后病理：（胃窦部）溃疡型中分化腺癌，侵及全层，上下切缘及网膜未查见癌组织，胃小弯淋巴结（4/14），另送（12）淋巴结（1/1）查见转移癌，胃大弯淋巴结（0/12）及另送（肠系膜）淋巴结（0/3）未查见转移癌，病理分期为AJCCpT3N2。免疫组化：Her-2（3+），c-met（弱+），Ki-67（+，60%），S-染色提示神经侵犯，D2-40、CD34染色未提示脉管侵犯。
入院评估
身高=cm，体重=72Kg，体表面积=1.88m2，体力评分=0分（ECOG），营养评分=0分（NRS），疼痛评分=0分（NRS）。
化验检查
实验室检查：血、尿、粪常规，生化、凝血功能、肿瘤标志物CEA、CA、CA19-9、CA、CA50未见明显异常。
影像学检查及评估：“胃癌术后”胃肠吻合口壁增厚，吻合口狭窄，右肺中叶小结节，肝顶小钙化灶。其他检查及评估：Her-2（3+）
诊断
胃癌术后化疗（pT3N2M0，IIIB期）远端胃切除术后状态
病情评估及第一阶段治疗方案病情评估：患者为胃窦部中分化腺癌，术中探查无腹水，盆腔远处无转移结节，肝脏、胰腺、脾脏、膀胱、直肠、结肠、小肠及系膜未触及转移结节，胃窦近小弯侧触及肿瘤（4×3cm），质硬，侵及浆膜层，与周围脏器界限清楚。术后病理分期为IIIB期。免疫组化：Her-2（3+），c-met（弱+），Ki-67（+，60%），S-染色提示神经侵犯，D2-40、CD34染色未提示脉管侵犯。
治疗方案：术后辅助化疗（SOX方案×5周期→S-1×3周期）
治疗经过：-7-18至-11-5给予SOX方案（奥沙利铂mgd1+替吉奥40mg早饭后半小时，60mg晚饭后半小时d1-14），-11-29至-1-27因血小板低给予替吉奥40mg早饭后半小时，60mg晚饭后半小时d1-14单药化疗3周期。
客观疗效：治疗期间复查肿瘤标志物及影像学均未提示局部复发及远处转移。
不良反应：2度（化疗期间血常规：血小板79×，对症支持治疗后好转）。
疗效总结：患者病情平稳，未见复发及转移征象。
病情评估及第二阶段治疗方案病情评估：肿瘤标志物（CA）-6-.02逐渐升高至-11-.2U/ml。影像学CT（-8-31）肝左叶脾上缘处见1.8×1.5cm结节，边界模糊。MRI（-9-27）肝左叶外侧段见2.3×2.3×1.9cm信号欠均匀影。CT（-11-7）肝左叶脾上缘处见3.7×2.6cm结节，边界模糊。活检病理（-10-26）：（肝脏肿瘤）腺癌，免疫组化CDX-2（+），Ki-67（60%）Her-2（2+），Fish结果为基因扩增。
治疗方案：晚期一线治疗（HPF方案×6周期）。
治疗经过：-11-8至-2-16行曲妥珠单抗mg静滴+顺铂mg静滴+卡培他滨mg2次/日口服d1-14。
客观疗效：肿瘤标志物（CA）-2-3降至58.23U/ml。影像学CT（-2-16）肝左外叶转移瘤（2.3×2.3cm），缩小37%，达PR。见下图。
病情评估及第三阶段治疗方案病情评估：-2-23行全麻下“肝转移癌切除术”，术中肝左外叶内可扪及包块，质硬，表面不平整，大小2.3×3cm，术后病理：查见腺癌，结合形态及病史考虑胃癌转移，肝切缘未查见癌组织。
治疗方案：术后辅助治疗（HPF方案×2周期→HF×2周期）。
治疗经过：-3-17至-4-16曲妥珠单抗mg静滴+顺铂mg静滴+卡培他滨mg2次/日口服d1-14治疗2周期；-5-13至-6-10曲妥珠单抗mg静滴+卡培他滨mg2次/日口服d1-14治疗2周期。
客观疗效：肿瘤标志物（CA）术后第2个周期降至正常，术后第4周期升至57.82U/ml。
影像学CT（-4-8）肝左叶局部术后缺如。CT（-6-30）肝左叶局部术后缺如，新发低密度灶（1.2cm）。见下图。
病情评估及第四阶段治疗方案病情评估：-6-30CT评估病情进展，肝左叶新发转移灶（1.2cm）。
治疗方案：晚期二线治疗（HD方案×2周期）。
治疗经过：-7-8至-8-2行曲妥珠单抗mg静滴+多西他赛mg静滴治疗2周期。
客观疗效：肿瘤标志物（CA）-8-17升至.8U/ml。影像学MRI（-8-7）：胃癌术后改变，肝左叶局部术后缺如，肝左叶内侧段异常强化影（1.6cm），考虑转移，疗效评估为PD（33%）。见下图。
病情评估及第五阶段治疗方案病情评估：-8-7影像学评估：肝左叶新发转移灶化疗后增大（PD），于-8-24行“全麻下肝转移癌微波消融术”。术中超声造影提示：肝左内叶病灶（2.2×2.8cm）呈“快进快出”模式，考虑为转移灶。
治疗方案：术后辅助治疗（HD方案×2周期→HDS方案×6周期）。
治疗经过：-9-7至-9-27行曲妥珠单抗mg静滴+多西他赛mg静滴治疗2周期。-10-17至-3-4行曲妥珠单抗mg静滴+多西他赛mg静滴+替吉奥40mg2次/日口服d1-14治疗6周期。
客观疗效：肿瘤标志物（CA）-10-17降至.4U/ml后-10-18再升至.1U/ml，-3-21升至.7U/ml。腹部B超（-1-18）：腹主动脉旁肿大淋巴结（2.2×1.9cm）。腹部MRI(-3-6)：肝门区、左叶内侧段多发转移瘤（2.1×1.4cm）。见下图。
病情评估及第六阶段治疗方案病情评估：-3-6影像学评估病情进展，肝门区、左叶内侧段多发转移瘤较前增多、增大，于-3-26行“全麻下肝占位射频消融术”。术后行腹主动脉旁淋巴结放DT：54Gy/18F，肝转移灶放疗DT：61.2Gy/18F。-7-16CT：双肺散在多发结节增大、增多。
治疗方案：晚期三线治疗（H+XELOX方案×2周期）。
治疗经过：-6-11至-7-20曲妥珠单抗mg+奥沙利铂mg+卡培他滨mg2次/日口服d1-14治疗2周期。
客观疗效：肿瘤标志物（CA）-7-16降至.0U/ml。影像学未复查。见下图。
作者简介张红梅
副教授，肿瘤学博士，硕士研究生导师
医院肿瘤科主任
中华医学会肿瘤学分会青年委员会委员
中国临床肿瘤学会青年专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会委员
张晶
空军医院肿瘤科主治医师
陕西省抗癌协会肿瘤化疗委员会委员
陕西省抗癌协会肿瘤热疗委员会委员
陕西省抗癌协会肿瘤综合治疗委员会委员
刘天舒教授点评1.该患者是一个典型的Her2扩增的胃癌患者，男性，60岁，术后IIIB期，经过辅助化疗，DFS17个月，发生肝转移。2.由于是单个肝脏病灶转移，因此在经过赫赛汀联合化疗达到PR的最佳疗效时，接受了手术治疗，但术后的DFS仅4个月,肝转移灶手术前后同时接受赫赛汀联合化疗。目前胃癌肝转移的手术指征也是针对寡转移灶的患者，虽然术后很快复发，但是并不能就此否定肝转移灶手术的价值。
3.该患者幸运的是转移病灶一直很局限，因此在系统性治疗的同时接受各种局部治疗，包括手术，射波消融和放疗，这个也是体现了综合治疗在晚期肿瘤中的治疗理念。
4.该患者的系统治疗中赫赛汀是跨线使用的。对于赫赛汀的跨线使用是否有获益，目前还没有成定论。主要是患者的个体化程度都很高，如果我们通过多次活检，或者液态活检能够有效地监测Her2状态，是有利于我们决策在疾病进展后是否选用赫赛汀的。但目前的临床实践确实很难判断患者是否对赫赛汀真正耐药的。
5.像这样的患者，赫赛汀能否提前到术后辅助治疗阶段，是个很有意思的问题，但是目前缺乏强有力的证据。因此从治疗规范上来说，我们并不推荐赫赛汀用于Her2扩增的胃癌根治术后的患者接受辅助治疗。
专家简介刘天舒
主任医师，教授，博士生导师
医院肿瘤内科主任，肿瘤教研室主任，伦理委员会委员
中国临床肿瘤协作中心（CSCO）理事
上海医学会理事
中国抗癌协会胃癌专业委员会委员
中华医学会临床流行病委员会委员
上海市医学会临床流行病学循证医学专科主任委员
上海市临床研究伦理委员会委员
中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗技术分会常委
中国老年学会肿瘤康复分会常委
参加并发起了50余项临床研究，包括多项国际多中心临床研究，在国内外核心期刊上发表学术论文余篇，其中SCI文章40余篇。共同主持国家重点研发计划一项、国家自然科学基金一项、上海市科委课题三项
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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