作者:曹兴午袁长巍
[导读]临床生物医学研究有一条规律：一般从形态学发现、认识开始，逐渐深入改进方法、探索与追究病因，千锤百炼、时间磨砺，终究证明了病因学，尤其是微生物学和寄生虫学凸显证明。科学研究工作者的洞察力，除了洞察形态学的重要性，还要透过形态学的现象看到病因学本质，判断给人体造成的危害。历史已经证明，现在蠊缨滴虫感染再一次证明从形态学认识开始，向病因学认识的路径。读者耐心读毕本文，可能受到启迪。本文分5期发布，此为4期。
7典型病例介绍
由于蠊缨滴虫感染是新认识的感染症，实验室与临床医生对该病尚不熟习，笔者将搜集的资料，比较详细录于此，供资源共享、共同学习。
7.1儿童感染蠊缨滴虫病例[23]患儿女，3岁。因“咳嗽2个月”于-06-14入院。2个月前患儿无明显诱因出现咳嗽，阵发性连声咳，痰少，无发热、气喘。医院口服抗生素1个月，咳嗽不见缓解。后按“咳嗽变异性哮喘”治疗1个月，症状仍无明显改善，遂来我院就诊。1年前患儿有可疑异物吸入史。患儿居住环境卫生条件差、潮湿，居室中有蟑螂。
查体：T36.6℃，R25次/min。咽部充血。颈软，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，无明显啰音。入院后胸部CT：双肺纹理增多、增粗，肺内未见异常密度灶，气管、支气管及其分支通畅，其内未见不透X线异常密度影，示支气管炎CT表现(见图1)。血常规、生化全项未见异常。支原体抗体阴性。免疫功能检查：IgG5.02g/L，IgA0.30g/L，IgM1.46g/L，CD4/CD80.99%。支气管镜下见：各段支气管黏膜充血，右肺中下叶各段支气管管腔内条絮状分泌物漂浮(见图2)。
肺泡灌洗液常规示：浑浊无凝块，细胞计数：×/L，多核细胞0.21，吞噬细胞0.08，淋巴细胞0.45，单核细胞0.26。高倍镜湿片镜检：见一种活虫体：虫体大小不等(约为红细胞体积的3～4倍)，呈圆形或椭圆形，虫体前端有鞭毛不停摆动，虫体原地打转及各方向游动，活动力极强(见图3)。认定为超鞭毛虫。鉴于我院首次发现此病例，再次行肺泡灌洗液复查，镜下仍见活超鞭毛虫。在常规抗感染、氨溴索雾化吸入止咳化痰的基础上加用甲硝唑0.1g口服，每日3次，6d，咳嗽明显减轻。10d后返院复查，肺灌洗液常规：无色透明无凝块，细胞计数：×/L，多核细胞0.21，淋巴细胞0.40，单核细胞0.39。高倍镜湿片未检出超鞭毛虫。出院后嘱改善生活环境，随访至今未再有咳嗽症状。
图10例蠊缨滴虫感染肺部CT表现[23]
?中下叶支气管?治疗后中下叶分条絮状分泌物泌物明显减少图11
图11蠊缨滴虫感染支气管镜观察[23]
2例1电子支气管镜下表现图3例1支气管肺泡灌洗液湿片镜检(×)
图12a,13b电子支气管镜下表现[23]
7.2初瑞雪对10例儿童感染报告[24]我院儿科年6月-年9月确诊的肺部超鞭毛虫感染的患儿10例，男5例，女5例，2-4岁7例，8岁2例，12岁1例。生活史：10例患儿为散发病例，均长期生活在本地农村或城乡结合部，除1例曾赴南方浙江等城市，其余9例及家人均未有外出史。
临床表现：①首发症状主要为咳嗽，8例初为轻咳，逐渐加重，阵发行非痉挛性连声咳;②有痰咳不出7例;③发热7例，体温在38℃以上，最高达40.2℃，症状出现8天-2月，对症抗炎治疗效果不佳。④听诊可闻及患侧呼吸音粗，5例可闻及干、湿啰音，其中2例闻及中小水泡音。
7.3王锐英报告[25]艾滋病患者蠊缨滴虫感染病例患者男性，49岁，山西太原市人，主因“发热、咳嗽、咳痰伴活动后气短半个月”于年3月2日入住山西医院呼吸科。患者于入院前半个月于湖边钓鱼时因天气寒冷燃烧废弃木料取暖后出现发热、咳嗽、咳痰、活动后气短等症状，体温最高37.8℃，伴畏寒，无寒战。咳嗽剧烈，有少许黄白黏痰，上2层楼时感气短，夜间偶有出汗。无咯血、胸痛、喘息等。曾就诊于外院考虑“肺结核”未治疗。自行口服罗红霉素治疗4d后咳嗽有所减轻，自觉无发热，未测体温。但感胸憋，活动后气短逐渐加重，走平路即感气短。于入院前2d行胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影。
既往体健，无特殊疾病史。长期居住于山西省太原市，近期未外出旅游。吸烟20年，2包/d，无饮酒、药物及冶游史。入院后查体：体温36.5℃，脉搏81次/min，呼吸22次/min，血压/82mmHg，神志清楚，口唇略发绀，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音弱，未闻及干湿音，心率81次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹部检查无异常，双下肢无水肿。
入院后血气分析示低氧血症，氧分压(PaO2)64.7mmHg，二氧化碳分压(Pa-CO2)35.5mmHg，血氧饱和度(SO2)92.9%。血细胞分析：白细胞(WBC)12.2×/L，中性粒细胞百分比(NEUT)75.4%，嗜酸性粒细胞百分比(EO)1.4%。红细胞沉降率68mm/1h。C反应蛋白(CRP)16.8mg/L。入院后初步诊断：社区获得性肺炎(非典型病原体感染可能)，经验性给予静脉滴注左氧氟沙星液和阿奇霉素治疗，患者咳嗽略有减轻，气短、胸憋症状无缓解。
同时完善相关检查显示：人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阳性。军团菌、支原体、衣原体抗体均为阴性。肺功能提示限制性通气功能障碍，肺总量(TLC)占59.1%预计值，肺一氧化碳弥散量(DLCO)占31.1%预计值。胸部CT提示双肺内可见斑片状磨玻璃影，小叶间隔增厚，成网格样改变，局部可见小气道的牵拉扩张及斑片状实变影，提示弥漫间质性病变，淋巴细胞亚群：CD3+CD4+绝对值12个/μl(↓)，CD3+CD4+百分比1.4%(↓)。IgA、IgG、IgM、C3、C4均在正常范围。故考虑可能为卡氏肺孢子菌肺炎，加用复方磺胺甲唑。同时行支气管镜检查，提示左、右主支气管及其所属所见各分支支气管黏膜光滑，各管腔内可见少许无色透明稀薄分泌物，未见狭窄及新生物。左舌叶支气管肺泡灌洗液镜检可见大小不等的椭圆形、一端布满鞭毛、且左右不停摆动的原虫。后经山西医科大学寄生虫教研室鉴定为蠊缨滴虫。痰涂片镜检回报：可见滴虫。
入院第6天停用左氧氟沙星液、阿奇霉素和复方磺胺甲唑，开始静脉滴注甲硝唑0.5g，2次/d，治疗第3天患者咳嗽、气短症状明显缓解，咳少许白黏痰，日常活动无胸憋、气短，无发热。血气分析改善，不吸氧条件下PaO.5mmHg。甲硝唑治疗2周后，气短完全缓解，无不适主诉。
复查支气管镜，支气管肺泡灌洗液镜检可见死虫体，未找到活的虫体。复查胸部CT提示双肺弥漫间质性改变，于入院时胸部CT相比病灶明显吸收。改为口服甲硝唑片巩固治疗，于3月21日出院。出院诊断：社区获得性肺炎(蠊缨滴虫感染)，低氧血症，HIV病毒感染。出院后1个月随访，患者无不适主诉，一般情况好，复查胸部CT示原有病灶基本吸收。
本例患者为获得性免疫缺陷病毒感染。蠊缨滴虫在HIV病毒感染中尚无报道。既往对于HIV病毒感染的认识多集中于卡氏肺孢子虫肺炎，该病亦可表现为发热、咳嗽、气短，肺功能为限制性通气功能障碍，胸部影像学表现为间质性改变，故本例患者极易被误诊为卡氏肺孢子虫肺炎。HIV病毒感染患者为独特的免疫力低下人群，对各种病原微生物，尤其是条件致病菌的抵抗力弱，可能罹患多种罕见病原体的感染，故在其诊治过程中及时而准确的明确病原学有极为重要的意义。
待续结语与近年参考文献，见(五)
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