中国医师协会内镜医师分会（长海）呼吸内镜培训学院
（后附毕业学员感言视频）
经典呼吸内镜介入病例分享
气道不通～通～再不通～再通
左主支气管结核腔内介入诊疗的启示
图文报道：盖延玲（文），张艺菲（图）
气管支气管结核
(Tracheobronchialtuberculosis，TBTB)
是指发生在气管、支气管的结核病。肺结核患者中有11.1%-13.4%合并TBTB。支气管镜是最可靠的诊断手段，可直接观察到支气管黏膜、管腔、及管壁动力学改变，并可通过活检、刷检、冲洗及灌洗等方式取样明确诊断。一旦确诊TBTB，镜下分型后，需定期开展支气管镜下腔内介入治疗且应贯穿于整个抗结核口服药物治疗过程中。TBTBⅦ型（管腔闭塞型）是新近的气道结核分型，往往多发生于主支气管，同时伴一侧全肺不张，治疗再通难度大，且此类型多发生于青年，严重影响生活、就业甚至生育，腔内再通成功对其意义重大，下面分享一例病例。
一、病史摘要及治疗经过
1）隐匿的左全肺不张
张xx，男，20岁，-09-08确诊左下肺肺结核，规律抗结核9个月后出现胸痛伴呼吸困难症状，胸部CT提示左全肺不张，浸润性肺结核（图1a，b），医院就诊，仅调整口服抗结核方案，认为左侧肺再通复张机会小，胸闷症状加重，活动耐力逐渐减低。
图1患者诊疗过程中的肺部CT情况
图1a，b胸部CT肺窗（-06-22）：左主支气管闭塞，左全肺不张，左侧少量胸腔积液；c，d支气管下左全肺再通术后，复查胸部CT（-07-08）肺窗：左主支气管可见，左肺复张，纵隔复位；e胸部CT（-09-09）肺窗：纵隔左偏，左侧气胸；f，g胸部CT（-12-13）肺窗：再次出现左主支气管闭塞，左全肺不张，纵隔左偏；h，i第二次支气管镜下左全肺再通术后）胸部CT（-01-12）肺窗：左主支可见，左肺再次复张，纵隔复位。
2）支气管镜下再通闭塞左主支气管成功，左全肺复张
-07-06医院呼吸与危重症医学科，支气管镜检查见左主支气管闭塞，在7月6日至13日，行4次支气管镜下介入治疗，采用高频电刀、高频电凝治疗成功再通闭塞的左主，后续球囊扩张术，冷冻维持治疗减轻疤痕增生（图2），复查肺部CT（图1c，d）患者左肺复张，纵隔复位。胸闷症状明显缓解，活动耐力增加。建议患者调整全身抗结核治疗方案同时，定期复查电子支气管镜，开展必要的镜下治疗，维持左主支气管通畅。
图2支气管镜下介入治疗首次再通左主支气管结核（闭塞型）
图2（a，b，c，d：左主完全疤痕闭塞伴管腔完全阻塞，采用支气管镜下高频电凝第1次再通，分次电凝、清理治疗；e，f，g，f：第一次再通后，后续球囊扩张及冷冻维持治疗，左主管腔维持在5-6mm，管壁支撑结构尚存，左主远端分支通畅）
3）忽视支气管镜下规范、定期治疗，左全肺重新萎陷、不张
医院继续抗结核治疗，自行终止支气管镜下介入治疗。于-09-09再次出现胸闷、胸痛症状，胸部平扫CT见纵隔左偏，左侧气胸，左肺膨胀不全（图1e）。对症治疗后气胸吸收。12-23胸闷，气促再次出现，胸部平扫CT见左全肺不张，纵隔疝入左侧胸腔（图1f，g）。
4）再次支气管镜下再通左全肺成功
-12-29再次就诊于长海呼吸科，支气管镜检查见左主支气管开口疤痕致重度狭窄，粘稠分泌物阻塞管腔，吸出分泌物后见左主支开口直径不足1mm，电凝探头勉强可通过狭窄环（图3），经综合分析、评估气道情况后支气管镜介导下左主支气管高频电凝及扩张术，再通成功，左肺复张。（图1h，i）
图3支气管镜下介入治疗第2次再通左主重度狭窄支气管
（a，b，c，d：左主支气管疤痕增生，管腔回缩，仅针尖大小，远端可吸出粘稠痰液，采用支气管镜下高频电刀、电凝再通成功；e，f，g，f：再通后，后续支气管镜下球囊扩张及冷冻维持治疗，左主管腔维在5-6mm，支气管镜通过狭窄左主管腔进入远端气道，左上下叶开口尚通畅）
二、讨论
1）气管支气管结核的治疗策略
气管支气管结核(TBTB)治疗的重点在于预防、治愈由结核病引起的中心气道狭窄、闭锁、软化以及由此所致的气道引流不畅、肺不张等。TBTB综合治疗包括全身抗结核化疗及经支气管镜腔内介入治疗。腔内介入治疗主要包括局部给药术、机械清除术、球囊扩张术、冷冻术、热消融术及支架置入术等。支气管镜腔内介入治疗必须在抗结核药物全身化疗基础上实施且需贯穿于整个抗结核治疗全程，腔内介入治疗的目的是维持气道通畅，避免肉芽及疤痕组织病理性增生所致的管腔闭塞，管腔一旦闭塞或引流不畅会导致远端肺不张和全身抗结核治疗效果不佳，尤其应该注意恢复期支气管狭窄。
2）本例的教训与启示
本例患者未在疾病早期行支气管镜检查，从而漏诊了TBTB，仅以普通肺结核全身化疗抗结核治疗，直至一侧全肺不张发生才实施了支气管镜检查，确诊为TBTBⅦ型（管壁闭塞型）。支气管镜下再通术是改善通气的有效手段，因一侧全肺不张后纵隔移位，闭塞气道与周围心脏、食道及大动脉等密切毗邻，处理此类闭塞气道镜下介入治疗难度及风险较大，联合应用胸部CT气道重建、气管内超声甚至是影像后处理系统重建等手段对评判闭塞气道走行有一定帮助，富有经验的支气管镜诊治团队可以尝试开展此类高风险内镜治疗，一般联合热消融、球囊扩张术等综合治疗再通气道可获得成功，需强调闭塞气道再通成功后仍然需在全身抗结核治疗基础上，开展规范、定期的支气管镜下介入治疗，避免气道肉芽及疤痕增生导致气道管腔回缩，TBTB的腔内介入治疗总疗程根据分型的不同有所不同，一般情况下闭塞型患者管腔狭窄趋于好转并稳定，需要数月甚至更长时间，和结核全身药物化疗方案的疗程相当。该患者第一次镜下再通气道后，因自身因素自行终止镜下治疗，从而导致再通的左主回缩致左全肺再次不张，虽然第二次再通后左肺复张，但镜下观察到二次再通后，左主支气管管壁软骨环破坏，管腔塌陷，软化，管壁支撑结构较前减少，这为后续维持管腔通畅带来了困难（图3）。
三、总结
TBTB是我国良性大气道狭窄的首要病因，医院呼吸与危重症医学科自上世纪九十年代开展结核所致的复杂气道狭窄及闭塞患者再通治疗，已为上百位TBTB所致的全肺不张患者开展了有效的再通治疗，以下几点经验值得借鉴：
1、对于肺结核患者应行支气管镜检查，明确有无TBTB；
2、TBTB需在正规抗结核治疗过程中，定期开展支气管镜腔内介入治疗，这有助于加速康复；
3、TBTB管腔闭塞再通风险大，需要在有经验的支气管镜诊治团队中谨慎开展。
参考文献：
1）中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会，气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）[J]中华结核和呼吸杂志，，35（8）：-.DOI:10./cma.j.issn-..08..
2）中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会,支气管结核的几点专家共识[J]中华结核和呼吸杂志年8月第32卷第8期ChinJTubercRespirDis,August,Vol.32,No.8
3）丁卫民，唐神结，傅瑜，重视气管支气管结核的综合规范治疗[J]中华结核和呼吸杂志，，44（4）：-91.DOI:10./cma.j.cn-0113-
4）丁卫民，唐神结，傅瑜，重视气管支气管结核的早期正确分型分期诊断[J]中华结核和呼吸杂志，，44（3）：-.DOI:10./cma.j.cn7-0110-
优秀呼吸介入毕业学员介绍
优秀毕业呼吸介入学员
盖延玲
主治医师
齐齐哈医院呼吸与危重症科
.09月至.03月在中国医师协会内镜医师分会长海呼吸内镜培训学院进修学习，担任学员班长。
指导老师：黄海东副教授
长海呼吸内镜培训学院进修学习感言：
本文图文编辑
张艺菲
级在读研究生
生物医学工程专业，上海理工大学与海军海军医院（医院）呼吸与危重症医学科联合培养研究生。
指导老师：白冲教授
中国医师协会内镜医师分会（长海）呼吸内镜培训学院简介
中国医师协会内镜医师分会（长海）呼吸内镜培训学院，位于海军医院（医院）呼吸与危重症医学科呼吸病介入诊疗中心内。呼吸内镜培训学院是中国医师协会内镜医师分会最高等级的呼吸内镜技术临床应用培训中心，经全国呼吸内镜专业遴选产生，在北京、上海和广州仅设三个培训学院。长海呼吸内镜培训学院师资力量雄厚，自年学院成立以来，目前拥有呼吸内镜资深培训导师15名，在首任学院院长白冲教授和呼吸危重症医学科科主任董宇超教授带领下，注重国内外介入呼吸病学培训交流与合作，每年培训并考核通过来自全国各地的从事呼吸内镜临床应用的医护专业人员余名。
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