你知道吗？
前言
做气管镜，首选经鼻进气管镜，因为：1.经鼻患者更舒适，经口患者可能会非常难受；2.经鼻气管镜的弯曲度更小，操作更丝滑、更顺畅；3.患者难受时，可能会咬坏价值数十万元的气管镜！临床上，基本上都是选择经鼻进气管镜，除非鼻腔狭窄，或者鼻腔存在特殊感染、近期手术等情况。另外，事先看CT、事先全方位的思考，也很重要。有些CT一看就要知道，首选经口而不是经鼻进气管镜。下面和大家分享一个经典的CT，大家就知道如何通过CT选择最佳的进气管镜路径。一、病例介绍
年轻人，反复咳嗽，抗感染无效，胸部CT如下。
图01~04
看看纵膈窗，大家就明白了。
图05~08
右主支气管高密度阴影，考虑支气管异物，也可能是支气管结石。反复询问病史，这个年轻的患者否认有误吸的病史。多年前醉酒过1次。
如果没有误吸，那支气管结石的可能性更大，下一步需要支气管镜检查才能明确。
二、尴尬的操作过程
右主支气管病灶较大，密度较高，考虑较大的支气管异物或者结石，首选硬质支气管镜检查，因为：1.取异物方便；2.异物靠近大血管，万一大出血好抢救。
图09
但是硬质支气管镜检查也有缺点：1.需要全麻，需要麻醉机；2.增加患者的费用（对于很多人，看病省钱是最重要的）；3.硬质支气管镜过声门损伤声门的几率比普通气管镜大；4.整体操作时间可能更长。
当时的考虑是：先做普通气管镜看看情况，条件允许，顺便取出异物，不行再考虑硬质支气管镜。
所以，也就没有全方位地考虑问题，常规经鼻进气管镜，见右主支气管黑色、片状异物阻塞，用异物钳夹住异物，异物居然可以移动，并且没有阻力，当时想着可能是辣椒皮之类的软的异物，就拿出来。
图10
结果，尴尬了！
到鼻腔的时候，才发现异物质地极硬，并且异物很大，根本无法通过鼻腔。
▌方法1：强行拉出异物，可能鼻腔大出血，并且不一定能扯出来，卡在鼻腔引起持续性出血，耳鼻喉科的医生来会诊大家可能都会崩溃。
▌方法2：把异物退回咽喉，让患者自己吐出来。但患者是全麻，一时半会不能唤醒吐出异物，万一异物掉入食管，那得转消化科，取出来就好，万一异物刺破食管，后果也是不堪设想。
肿么办？
把异物留在鼻咽部（防止异物掉进食管）。
改进口进气管镜，见声门，气管镜反向进入鼻腔，找到异物，再次用异物钳夹住异物，经口取出异物。
特别提醒：虽然本人做了数千个气管镜，但是，我发现，进口进气管镜然后反向进入鼻腔，这个操作一点都不简单，初学者我估计很难完成这个动作。所以，事先选好气管镜路径很重要。
三、异物是什么
异物约2厘米，2片，质地极硬，黑色，和铁巴一样，是2小块铁片。
支气管铁片！
图10
我问患者：老铁，你是怎么把铁片吃进气管里面的？
患者：没有啊，从来没有呛过什么东西进气管啊，就是最近老是咳嗽。
问：喝酒吗？醉得不省人事过吗？
小伙纸：喝酒倒是喝，好多年前醉过一次，当时不省人事，其他时间没有醉到不省人事的程度。
多年前？搞不懂！
后记术前CT怀疑支气管异物或者结石，如果质地硬，直径较大（我觉得超过6毫米就比较大），做气管镜的时候，经口进支气管镜，可能是最佳选择，这样取异物成功率才高，可能更安全。
没有误吸的病史，不代表没有误吸！
本文首发：医学界呼吸频道本文作者：孙丹雄责任编辑：戴戴章丽版权申明本文原创欢迎转发朋友圈-End-01.培养医生有多难
02.学医有多难
（点击进入医看视频号，观看更多有趣小视频）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
