支气管内插管有两类：①单腔导管健侧支气管内插管(简称单腔插管)；②双腔导管支气管内插管。自从双腔支气管导管得到普及应用以后，单腔插管已基本废用。
一、单腔支气管内插管
利用较细的特制加长导管插入健侧支气管内，然后进行麻醉与气体交换，称为单腔支气管内插管麻醉。
（一）适应证单腔插管主要适用于全肺切除手术，尤其对脓、痰、血分泌物众多的病人更为适宜。
（二）禁忌证单腔插管不宜用于肺叶切除术的麻醉。
（三）麻醉前准备
1.病人的准备及麻药的准备同气管内插管。
2.器械的准备：单腔支气管导管的具体规格为：长度32～36cm，管径为F26～30，导管的质量要求有韧性和弹性，且要有一定的弯度。也可利用长的气管导管改制，导管前端的套囊长度不应超过1~1.5cm、且必须紧挨导管的斜口。左单腔支气管导管的斜口，与一般气管内导管相同；右单腔支气管导管的斜口顶端应改制成舌状，其目的是预防右肺上叶开口被阻塞。
（四）操作方法
单腔支气管插管的插管途径和操作方法，基本与经口气管内插管法者相同，不同之处如下：
1.插管前必须用听诊器仔细作双侧肺呼吸音听诊，右侧插管者要重点听两肺锁骨下区的呼吸音，以作为插管后右肺上叶呼吸音的变化。
2.一般以清醒插管法较为妥当。在气管内注入1%地卡因之前，应先将手术床头升高15度，并向健侧偏斜20度，然后再缓缓注入地卡因，这样可使健侧支气管的表麻更趋完善。
3.导管插过声门后，用旋转导管的方式，使其斜口转向健侧，并使病人头部尽量转向患侧，这样导管就比较容易进入健侧总支气管，直至遇到阻力时为止。
4.插管后用听诊法证实健侧呼吸音与插管前相同，而患侧呼吸音减弱或消失，提示插管成功。如系右侧总支气管插管，若右肺上叶呼吸音减弱或消失，表示导管插入过深，导管套囊已堵塞右肺上叶开口，此时必须向外稍拔出导管，直至右肺上叶呼吸音恢复为止。
5.摆好手术体位后，应重复上述听诊检查，以确定导管的位置没有改变，否则应重新调整正确，然后再开始麻醉诱导。
6.麻醉诱导后可利用体位引流方法，使患侧肺内的大量分泌物或脓液沿导管外壁流至咽喉腔而被吸除。这样可保证健肺不受播散。
7.当肺已切下，支气管残端已缝合完毕，可一面吸引、一面将支气管导管退至气管内，以减轻支气管隆突部的刺激。
（五）并发症同气管内插管。
（六）注意事项同气管内插管。
二、双腔导管支气管内插管法
双腔导管（DLT）插管是目前最常用的支气管内插管法。应用专门的支气管双腔导管(即卡伦氏右侧双腔导管，及惠特氏左侧双腔导管)插入主支气管内，使左右支气管系的通气暂时隔离，这样既可按需通过一侧或双侧管腔吸入麻醉气体，也可随时吸出其中的分泌物；也可仅用健侧管腔施行麻醉和单肺通气，而将患侧管腔敞开于大气中，以利于患侧肺分泌物的自然引流。
（一）适应证
1.肺脏手术：肺化脓症、支气管扩张、肺大泡症、肺结核等病例，每日痰量超过50ml以上者，均应选用本法，有防止呼吸道阻塞、防止感染物质向健侧播散的优点。需左肺通气和右肺萎陷的右全肺切除术，宜选用左侧管DLT.
2.支气管胸膜瘘手术：不致因氧气和麻醉气体自瘘孔逸出，而造成无法加深麻醉的问题。
3.肺结核、支气管扩张等大量咯血、咳痰病人的急症手术：借以保证呼吸道通畅。利用双腔导管又可鉴别出血来自肺支气管的那一侧。对这类病人麻醉，应力求诱导平顺，尽可能缩短诱导时间，采用快速诱导法较妥，以期尽早控制呼吸道。
4.其它胸腔内手术：如食管癌根治手术，有人主张采用双腔支气管导管插管，可任选左侧管或右侧管DLT。选用右侧管者，其支气管套囊裂隙必须对准右上肺叶支气管开口，以保证右上肺通气，插管完成后最好立即用纤维光束支气管镜检查，以明确套囊的裂隙位置。鉴于右上肺叶支气管开口的解剖变异性较大，而右支气管套囊裂隙又较难正确对准右肺上叶开口。
因此，当今有人主张选用左侧管DLT；即使左肺手术也选用左侧型导管，但需在钳夹左总支气管之前先将导管退至总气管内，对手术操作不会产生任何影响。
（二）禁忌证
对气道内存在沿双腔导管通路上有任何病变（如气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂等），或气道外存在压迫（如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤）时，均禁忌使用DLT。
相对禁忌证有：
①饱胃者；
②疑有误吸高度危险者；
③正在施行机械通气的危重病人（这类病人不能耐受因换管操作需要短暂停止机械通气的情况）；
④估计不能在直视下完成气管插管的插管困难病例；
⑤证明左主支气管呈帐篷式抬高、且与总气管呈90度以上角度者（这种情况不仅左主支气管插管特别困难，且容易发生左主支气管损伤）。
（三）插管操作
操作支气管内插管必须注意以下的前提事项：
①右肺主支气管的直径比左肺主支气管者大，且与总气管的夹角比左侧者小。因此，不仅异物容易进入右主支气管，同样支气管导管也容易因插入过深而误入右主支气管；但在小儿两侧的主支气管差异性较小，异物进入右侧或左侧主支气管的机会相等；
②右肺上叶支气管的开口与气管分叉部十分接近，仅1.5~2cm距离；而左肺上叶支气管的开口与气管分叉部的距离较远，约为5cm。因此，当气管导管插入过深而误入右主支气管，或双腔导管（右侧管）插管，在套囊正常充气后，极容易将右肺上叶支气管开口堵塞而引起右上肺叶不张。据此，每当完成气管或支气管插管以及套囊充气后，必须立即听诊两肺呼吸音，以鉴别气管导管是否误插过深、误插入食管，或充气套囊堵塞右肺上叶支气管开口。
1.器械的准备：基本同气管内插管麻醉。需准备F33、35、36、39左侧型和右侧型双腔支气管导管。一般成年男人用F39；成年女人用F36；体格矮小者可用F35；儿童不宜应用。由于双腔导管的外径较粗，内径较细，F39管的内径相当于F30单腔导管，F36管的内径相当于F28单腔导管，因此气流阻力都明显增高。为克服导管内径较细的气流阻力，麻醉期间必须施行辅助或控制呼吸。
2.基本方法与步骤双腔支气管内插管的方法和步骤，与气管内插管或单腔支气管内插管者基本相同。
（1）清醒插管法：采用左侧双腔支气管插管者，在气管内注入1%丁卡因之前，应将手术床头端升高15度，并向左侧偏斜20度(即右侧在上方)，其目的在使丁卡因较多地进入左总支气管。若采用右侧双腔支气管插管者，注药前的体位适相反。
（2）快速诱导插管法：琥珀胆碱的用量宜稍加大(成人80～mg)，以使插管操作有较好的肌松条件。
（3）插管前准备：双腔支气管导管插管一般都在普通喉镜显露声门后在盲探下完成，但最好在纤维光束喉镜直视下进行。
①采用普通喉镜盲探插管时，应选用弯型窥视片，因其弯度与导管的弯度相匹配；
②一般均需用充分润滑的可塑性探条插入长管腔内，使长管构成到达声门所需的弯度；
③双腔导管的前端外壁及舌状小瓣需涂以1%丁卡因或4%利多卡因油膏润滑。
（4）插管步骤：
①插管头部应尽量取后仰位；
②术者左手持喉镜显露声门，右手持导管插入口腔，使隆突钩的方向朝地面，即导管左分支管开口指向天花板，在明视下进行导管插过声门的管操作；
③当导管前端刚进入声门后，随即拔除探条，然后继续慢慢推进导管，在推进过程中将导管作逆时钟方向旋转度，其目的是使舌状小瓣通过旋转动作而滑入声门，此时舌状小瓣由原来指向地面的位置转为指向天花板；
④当舌状小瓣通过声门后，立即将导管再依顺时钟方向旋转90度，其目的是使导管前端分叉部的水平面与支气管的解剖水平面相一致、且导管外端的双管平面与门齿的平面相一致；
⑤然后在保持水平位下继续推进导管，直至遇到阻力而不能再推进导管，提示双腔导管的长管已进入支气管腔、隆突钩已骑跨于隆突，插管即告初步成功。
（5）导管前端位置的鉴定：通过下列征象可做出初步确定：
①置管过程顺利，推进导管中最后的隆突阻挡感明显；
②在测试性几次正压通气下，双侧听诊呼吸音正常，胸廓抬动一致，最为重要的是右肺上叶呼吸音正常；
③初步确认导管位置正确后，临时阻断一侧通气以作鉴别：阻断侧应该听不到任何呼吸音和无胸廓抬起动作；而通气侧的胸廓抬起十分明显，且其呼吸音正常；如果阻断侧仍有呼吸音，或通气侧的通气不够顺畅、呼吸音也异常，提示导管前端可能发生折屈，应试稍退出导管以作调整；
④听诊呼吸音的部位为双侧肺底部、肺中部和肺尖部，两侧相应部位的呼吸音应基本一致。如果右侧肺尖部听不到呼吸音，表示右肺上叶无通气，首先应放出套囊内气体、并慢慢稍稍退出导管少许，每次约1cm，然后再充气套囊，并逐次听诊，直至能够明确听到呼吸音为止；
⑤仅施行支气管插管侧肺通气，同时将总气管侧导管口敞开于大气，应无任何气体漏出，表示进入主支气管导管的套囊密封良好；
⑥如果上述试验仍不能确定导管的正确位置，则必须通过X线放射检查和纤维光束支气管镜检查求确证；
⑦摆好手术体位后，同样还需要用听诊器测听两侧肺的呼吸音，以再次证实导管位置的正确性。因体位改变或头位有变动，提示双腔导管前端的位置已发生变动，必须重新鉴别、确定和调整导管的位置。头屈位可使支气管导管前端继续深入，有可能堵塞肺上叶通气；相反，头伸位可引起支气管前端移出主支气管；
⑧确认导管位置正确后，方可分别注气充张总气管套囊和主支气管套囊，后者的充气量不应超过3ml。
（6）术中支气管内吸引：
吸痰管应采用细硬的长塑料导管，外表涂以无菌凡士林滑润后，才能较顺利完成支气管内吸引，动作应轻柔，以防发生支气管黏膜擦伤而出血不止。如果痰液量太多，可以暂时仅用单侧健肺麻醉和通气。由于左及右侧主支气管与气管的成角不一致，Kubota等发现在施行支气管吸引时，或处理右侧肺不张时，吸引管很容易进入右侧主支气管（占85%），而进入左侧主支气管者仅约11%。
此外，吸引管绊曲在气管内者占4%。为使吸引管进入两侧主支气管具有选择性，Kubota设计一种前端弯向一侧的吸引管，在其近端标有弯曲方向的标记，藉以明确吸引时导管前端的弯度方向。利用此项吸引管，进入左侧主支气管的概率可增高达89%~97%。根据同样的原理，有专门设计为吸引右肺上叶支气管开口的J型吸引管。
（7）病肺切除后：可在充分吸引的前提下将导管退至总气管腔内，以增强通气效果。
（四）存在的问题
1.双腔支气管导管插管一般都是在盲探下进行，故有一定的置管位置异常发生率，见表35-7。如果病人原先已有肺部疾病，表中所列的呼吸音听诊鉴别法可能已不适用，此时应采用纤维光束支气管镜（纤支镜）检查进行鉴别。
2.对轻微的双腔导管变位，欲确定其前端的实际位置，往往存在困难。因手术操作、头位移动，体位改变所引起的导管前端位置改变，往往不易被察觉。做好随时施行纤支镜检查的准备，是确定导管移位，避免发生意外并发症的最佳措施。
3.纤支镜检查的价值尚存在争论。
在普通喉镜下施行盲探支气管插管，其失败率和导管前端移位率据国外统计约为25%~48%。应用纤支镜插管，可做到直视，插管的正确性显著提高。至于是否常规在纤支镜下施行支气管内插管，有人认为无此必要，因纤支镜的价格昂贵、操作费时，且存在一定的失败率和判断迷惑率。但有人认为支气管导管前端的位置容易因手术牵拉、病人体位变更或头部活动等因素而移位，纤支镜检查可及时判断与明确双腔导管前端的实际位置。
一般宜选用细号纤支镜，分别插入一侧支气管导管腔，进行直视检查可明确许多重要情况，如导管前端开口的所在位置、与隆突的距离、兰色套囊的充张情况、套囊与右上肺支气管开口的关系以及是否存在开口堵塞情况、是否存在套囊充气过多而疝入隆突以上等异常情况。有人认为对小儿施行支气管内插管，以尽量选用纤支镜插管较为合适，因纤支镜一旦插过声门后，即可立即一边用纯氧冲气，一边进行仔细的支气管内插管与定位，显然安全性增高。
（四）潜在并发症
1.通气与灌注不匹配：施行DLT插管最常见的并发症为低氧血症。动脉血氧饱和度下降可能与：
①右上肺支气管开口被堵塞引起；
②可能与单肺通气继发通气/灌流比不匹配有关，原先双肺通气量进入单侧肺，易致通气过多而相对灌流不足，因而肺分流增加。解决的方法是增加FiO2达1.0，同时降低潮气量和增加通气频率（借以保持相同的每分钟通气量）
③可能与应用挥发性麻醉药有关，后者可引起肺血管扩张，同样引起肺分流量增加。解决的方法是停用挥发性麻醉药，改用静脉麻醉药；
④如果低氧血症持续存在，则需按表35-8所示进行处理。在单肺通气中，通气侧肺吸入FiO2=1.0；非通气侧肺用纯氧冲气，并保持5cmCPAP，则持续性低氧血症并不多见。
2.导管位置不正确：最常见的原因是导管选择过长，以致插入主支气管太深，可出现气道阻塞、肺不张、肺膨隆不能萎陷、氧饱和度降低。导管选择过粗则不能插入主支气管，是另一方面原因。解决方法：选择适合的导管，应用纤维光束支气管镜插管。
3.气管支气管破裂：是一件危险的并发症，与操作者缺乏经验；探条的应用不恰当；反复粗暴试插；存在气管支气管异常；气管导管或支气管导管套囊过度膨胀；手术缝合至拔管困难；手术切断导管前端以及老龄组织脆变等因素有关。对气管支气管破裂的确诊可能存在一定的困难，临床征象多数仅为缓慢进行的出血、紫绀、皮下气肿、气胸或肺顺应性改变，可能难以据此做出明确的诊断。
对此项并发症应从预防着手：讲究探条的质量；支气管导管套囊充气不超过2~3ml；移动病人体位或头位时，应先放出套囊气体；在处理和切断支气管前，应先放出套囊气体，仔细稍予退出导管的位置；手术结束拔管应是十分容易，拔管无须用暴力，拔管后应检查支气管导管的完整性等。
4.其它并发症：包括损伤性喉头炎、肺动脉流出道阻塞所致的心跳骤停、肺动脉缝线误缝于DLT壁等。拔管期可发生轻微出血、黏膜瘀斑、杓状软骨脱臼、喉头和声带损伤，偶尔可发生断牙等。
注：本文摘录于《现代麻醉学》第三版,转载请注明出处！
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