咳嗽伴喘息20天
现病史患儿，男，1岁2月，入院前20天，患儿出现咳嗽伴有喘息，有痰咳不出，不伴发热，于当地诊所予“肺力咳”口服后，患儿咳嗽略有好转，但喘息仍无缓解。入院前10天，患儿喘息略有加重，仍不伴发热，偶有咳嗽，时有盗汗，无烦躁、嗜睡等表现，医院，行胸片检查提示为“肺炎”，先后予“头孢呋辛、阿奇霉素、头孢曲松及头孢吡肟”抗感染治疗10天，患儿喘息仍无明显好转。住院期间行PPD试验，结果提示为++++，入院前1天患儿喘息仍无缓解，医院行肺CT检查提示为右肺、肺门及纵隔异常密度，考虑右肺门及纵隔淋巴结结核。为求进一步治疗，患儿于今日就诊于我院门诊，门诊以“肺结核？”收入院。患儿自发病以来，精神稍弱，食欲欠佳，时有盗汗，大小便正常，体重无明显减轻。
个人史及家族史足月剖腹产，出生时体重3.6kg，否认生后窒息缺氧史。生长发育与同龄儿相当。预防接种按时进行。7月时患“肺炎”，“输液”治疗后痊愈。其祖父的哥哥和姐姐患有肺结核（均已治愈数年），曾与患儿接触。否认药物及食物过敏史。既往无反复喘息史。
体格检查体温36.7℃，呼吸36次/分，脉搏次/分，神志清楚，精神反应可，发育正常，营养中等，呼吸稍促。轻度贫血貌，左前臂PPD试验注射部位可见硬结1.5×1.0cm，可见水泡破溃后的陈旧结痂，左上臂见卡疤一枚。全身未触及浅表淋巴结肿大。无鼻扇，咽充血，双侧扁桃体不大。气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，两肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音，未闻及干湿性啰音。听诊心率次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，听诊肠鸣音3次/分。四肢、神经系统查体未见异常。
辅助检查血常规：白细胞9×/L，中性粒细胞百分率44.7%，淋巴细胞百分率50.5%；痰培养无致病菌生长，肺支原体抗体阴性。外院PPD：强阳性++++，有水泡。外院胸片：右上肺炎。肺CT：右肺、肺门及纵隔异常密度，考虑右肺门及纵隔淋巴结结核（图1），伴阻塞性炎症及肺气肿可能性大（图2）。
图1：胸部CT
图2：胸部CT
诊疗及临床思维过程
本病例有如下特点：1.以咳嗽、喘息为主要表现，时有盗汗，常规抗炎、平喘治疗效果不佳。2.7个月时曾患“肺炎”，有结核接触史。3.呼吸稍促，左前臂PPD试验注射部位可见硬结1.5×1.0cm，可见水泡破溃后的陈旧结痂，双肺听诊呼吸音粗，可闻及呼气相喘鸣音。4.血象白细胞总数大致正常，分类以淋巴细胞为主。5.外院PPD试验强阳性。6.肺CT：右肺、肺门及纵隔异常密度，考虑右肺门及纵隔淋巴结结核，伴阻塞性炎症及肺气肿可能性大。
诊断分析
根据患儿为1岁幼儿，有结核接触史，临床以咳喘为主要临床表现，外院抗生素治疗效果不明显，外院PPD强阳性（++++），胸部CT提示右肺、肺门及纵隔异常密度（钙化），考虑右肺门及纵隔淋巴结结核；故考虑原发性肺结核诊断成立。但患儿喘息症状明显，查体肺部听诊可闻及呼气相喘鸣音，影像提示右肺中叶存在阻塞性炎症及肺气肿表现，应考虑合并支气管结核的可能，并进一步除外其他原因所致气道阻塞。故需行支气管镜检查明确气道阻塞原因。患儿于入院第5天行电子支气管镜检查术，术中见隆突（图3）、左主支气管、右主中间段和右中支气管开口部肉芽增生包裹干酪样物（图4）。支气管肉芽组织病理检查结果回报：送检小块炎性肉芽组织，大量淋巴细胞，中性白细胞浸润，可见片状坏死，多核巨细胞形成。抗酸染色（-），PAS染色（-），六铵银染色（-）。原发性肺结核合并支气管结核诊断成立，支气管结核分型属淋巴结瘘型。
图3气管隆突见肉芽增生包裹干酪样物，左右主支气管局部管腔明显狭窄
图4右中开口见肉芽及干酪样物阻塞
这是一例以咳嗽喘息为主要表现的支气管结核病例，其突出表现是喘息明显，其喘息的原因在于气道肉芽及干酪样物阻塞。因此，在咳嗽喘息的鉴别诊断中应经常警醒有支气管结核存在的可能，当相关临床表现、影像提示结核感染时，应及早行支气管镜检查以协助明确诊断。
支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段，经支气管镜介入治疗也是支气管结核必不可少的治疗手段。目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗，以取得较好疗效（图5）。
图5经支气管镜介入治疗后支气管结核痊愈（气管隆突）
（首都医科医院介入肺科焦安夏）
（本期编辑整理焦伟伟、秦强）
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