右肺上叶肺段相关解剖
前言
肺段的解剖复杂而抽象，加之变异较多，故要想完全搞明白对新人来讲是有点难度的。但是胸腔镜下精准肺段切除是大势所趋，所以作为一名年轻有为的胸外科医师，必须熟练掌握肺段相关的精细解剖，以为将来的业务开展做好知识储备。
作者综合各方面资料，整理了这篇右肺上叶的相关解剖。希望由浅入深的将右肺上叶肺段相关解剖给大家讲清楚。有错误及不当之处还望各位老师批评指正，不吝赐教。资料图片问题望各位大佬手下留情，不要告我侵权。
右肺上叶肺段的命名每个肺叶之所以要被分段，是因为肺段实际上是一个独立的解剖单位，每个肺段都有自己的支气管以及动脉、静脉。正如气管分叉分成左右肺，而叶支气管分叉又将肺分为几个肺叶。支气管的分支结构将每个肺叶分为几个段，而每个段又分不同的亚段。
右肺上叶支气管有3支主要分支，故右肺上叶分为了三个段，每个段都各自有2个亚段。根据他们在胸腔的地理位置，给予了命名，具体如下：
S1:尖段：S1a尖亚段S1b：前亚段。
S2：后段：S2a：后亚段S2b:外亚段
S3：前段：S3a:外亚段S3b：内亚段
下面的示意图可以帮助大家大体理解各肺段几亚段位于胸腔的哪个位置。
右肺上叶解剖之支气管01右肺上叶支气管的分支情况右肺上叶支气管有三大分支：尖段支气管B1,后段支气管B2,前段B3。
但是他们具体怎么分支却变异很多，有如下几种情况：(括弧内百分比是出现的概率）
单独的三个分支;B1,B2,B3(40%)
两个分支：B1+3,B2(24%)
两个分支：B1,B2+3(10%)
两个分支：B1+2,B3(14%)
四个分支：(12%)
也就是说，这三个分支在分叉起始处变化多端，任意组合。所以要切断某支时，应游离足够长，通过支气管往肺段的走形方向进行判断。
尖段支气管(B1）:向上垂直并稍微向外侧分布于肺尖部，再分为尖亚段支气管（B1a）和前亚段支气管（B1b）
后段支气管（B2）：为上叶支气管向后向外的分支，再分为后亚段支气管（B2a）和外亚段支气管（B2b）
前段支气管（B3）：斜向前外侧走形，分出外亚段支气管（B3a）和内亚段支气管(B3b）
02通过术前CT三维重建，了解分支情况术前应行CT三维重建，依据重建图像了解支气管的分支情况，以便于指导手术。
在这个视角，可看到向上走形的尖段支气管B1以及向前走形的B3。下图欲切断B1。
在这个视角，可以解剖出后段支气管B2。并可以看到向前走形的B3.
右肺上叶解剖之动脉01右肺动脉的命名首先，我们将整个右肺动脉各分支进行命名，其命名原则与肺段的命名原则一致：
右上叶：
A1:尖段动脉：分为A1a尖前段动脉以及A1b前亚段动脉
A2:后段动脉：分为A2a后亚段动脉以及A2b外亚段动脉
A3：前段动脉:分为A3a外亚段动脉以及A3b内亚段动脉
右中叶：
A4:外侧段动脉：分为A4a外亚段动脉及A4b内亚段动脉
A5内侧段动脉：分为A5a外亚段动脉及A5b内亚段动脉
右下叶：
A6：背段动脉又称上段动脉：分为A6a上亚段动脉、A6b外亚段动脉及A6c内亚段动脉。
A7：内基地段动脉：分为A7a前亚段动脉以及A7b后亚段动脉
A8：前基底段动脉：分为A8a外亚段动脉以及A8b内亚段动脉。
A9：外基地段动脉：分为A9a外亚段动脉以及A9b内亚段动脉。
A10:后基地段动脉：分为A10a后亚段动脉、A10b外亚段动脉、A10c内亚段动脉。
注意：之所以要列出各段以及亚段的中文具体命名，是为了便于解剖结构上的记忆。比如A8a走向外侧，而A8b走向内侧。
02右肺动脉干的定义再次，我们把整个右肺动脉干进行一个区域的定义，以便于描述。
右肺动脉主要分支定义如下：
（右肺动脉）上干：供应右上肺叶的第一主要分支。也就是右肺动脉发出的第一主要分支。
(右肺动脉）中间干：位于肺动脉上干和下肺动脉背段动脉（A6）之间的肺动脉。
（右肺动脉）：基底干动脉：A7-10
03通过CT三维认清动脉分支情况下图是通过CT三维重建获得的右肺动脉图，可见右肺动脉上干有A1、A3以及A2返支发出，而右肺动脉中间干有A4+5以及A2后升支发出。
04A1尖段动脉1.尖段动脉
A1a和A1b均发自肺动脉上干（68%）
A1a单独发出,A1b发自肺动脉上干（32%）
尖段动脉基本上是会自右肺上叶第一支处发出，其分为两支A1a和A1b，可共干可不共干。靠近前方与A3临近的为A1b，靠向后方的为A1a。但是尤其需要注意的是，A2返支会在上干发出向后绕行，一定注意鉴别。
05A2后段动脉A2后段动脉
后段动脉A2有两个地方可以发出分支，分别是肺动脉上干发出后返支（Rec.A2）以及叶间动脉处发出后升支(Asc.A2)。
A2a发自后返支动脉，A2b发自后升支动脉（72%）
A2a和A2b均发自后升支动脉（16%）
A2a和A2b均发自后返支动脉（12%），后升支缺如。
此处就是叶间动脉处发出后升支(Asc.A2)的位置
后返支（Rec.A2）自肺动脉上干进入了后段肺组织。根据文献报道，有84%的患者具有A2返支，所以如果鉴别A1分支和A2返支困难时，应该暂时保留A1的背侧分支，因为该动脉有可能为A2返支。可通过继续游离延长动脉看动脉走形或者将肺膨胀-萎陷依据分界线查看动脉走形。
06A3前段动脉A3前段动脉
A3有两个分支A3a和A3b，他们可以肺动脉上干，也可以发自肺动脉中间干。
A3a和A3b均发自肺动脉上干（48%）
A3a发自中间干；A3b发自肺动脉上干(34%)
A3a发自肺动脉上干；A3b发自中间干(18%)
07A1分支与A3分支的鉴别有时A1分支与A3分支难以辨认，可通过以下的方法：
（1）认清V1b，他是V1的分支，朝向肺尖方向走形并且贴近肺表面。V1B是S1与S3之间的段间静脉，是S1与S3平面的分界。A1在V1b背侧(后方）走形，而A3在B1b的腹侧（向前）走形。
（2）切断B3后，可以很容易辨认出A1和A3分支，因为A3分支走形朝向B3残端远端，而A1分支走形则远离他。
右肺上叶解剖之静脉右肺上叶静脉的解剖要更加复杂。对于肺段切除术，主要的目的在于切断相应肺段的支气管与动脉，而肺段静脉不必按照肺段解剖标准切除。只需要将影响肺段平面切割的静脉分支切断，即可达到手术的目的。特别是某些段间静脉或者位于段平面交界处的静脉分支，最好保留。而如果将应该保留的肺段静脉切断，则可能引起术后咯血这一严重的并发症。所以，肺静脉的原则是能少断尽量少断。
01注意认清中叶静脉右上肺静脉总干，汇合了V4+5以及V1、V2、V3的静脉血流。在进行右上肺手术时，首要的一步就是要认清V4+5（中叶静脉）。中叶静脉大部分回流到右上肺静脉共干，但也可直接汇入心房，更有2%的概率回流到下肺静脉。
记住各亚段的解剖位置有助于记忆静脉各分支的名称记忆。
02右肺上叶静脉命名V1尖段静脉
V1a：走行于S1a与S1b之间。
V1b：走行于S1b和S3b之间。
V2后段静脉
V2a:走行于S1a和S2a之间。
V2b：走行于S2a和S2b之间。
V2c：走行于S2b和S3a之间。
V2t：走行于S2a下方。
V3前段静脉
V3a走行于S3a和S3b之间。
V3b走行于S3b下方。
V3c：走行于S3b内。
centralvein--中心静脉
03V1尖段静脉右上肺静脉在分出V4+5后，以后的属支有以下三种情况：
1.分为尖段静脉V1和中心静脉CV（70%）
V1是右上肺静脉的最上的第一个属支，其有两个亚属支
V1a和V1b。其中V1a为最上属支，其走形进入尖段肺组织内。而V1b则贴近肺表面走形并朝向肺尖部，V1b为S1和S3之间的段间静脉，在切除S1时，应只切除V1a而保留V1b。
2.V1尖段静脉缺如。（8%）
右上叶只有CV，缺少单独的尖段静脉V1。而真正的V1在尖段支气管（B1）下方汇入前段支气管后下方的中心静脉（CV）。故行尖段S1切除时不能将汇入CV的前段静脉分支（段间静脉V3b）误认为是V1而切断。
3.仅有尖段静脉V1,没有中心静脉，中心静脉缺如。（22%）
V1和V2共干，从腹侧进入肺门。V2则沿此路径在后升支动脉和肺动脉上干之间进入肺组织内。（未找到合适图片）
04V2后段静脉V2a+b为中心静脉CV的终末延续。V2c走行于S2与S3之间。V2t为沿着上叶下缘走形的小属支。
其中，V2c容易与V3a混淆，有以下方法鉴别：
（1）V2c发于夜间裂的后方，其分支与中心静脉成锐角，分支后通常立即沿着V2a+b一段，之后临近肺组织表明，作为S2和S3之间的标志。
（2）V3a通常在夜间裂中间位置垂直从中心静脉发出，而且进入肺组织内。
05V3前段静脉前段静脉各属支并不好鉴别，最简单的方法就是认清走向S3的静脉分支，都属于V3属支。下面分别阐述。
V3a
V3a自夜间裂的中间位置由中心静脉垂直发出，进入S3肺组织内。其应该注意与V2c鉴别，鉴别方法再重复一下：
（1）V2c发于夜间裂的后方，其分支与中心静脉成锐角，分支后通常立即沿着V2a+b一段，之后临近肺组织表明，作为S2和S3之间的标志。
（2）V3a通常在夜间裂中间位置垂直从中心静脉发出，而且进入肺组织内。
V3b
V3b走行于S3b的下方，根据解剖位置，S3b是最靠前靠腹侧的亚段。所以，V3b也应该是靠前的分支。其需要与V1鉴别。V1b行走于肺组织的表面并走向肺尖，而V3b进入肺组织内，往往回流到中心静脉。
V3c
V3c是走行于S3b内的静脉属支。他深入进S3b肺组织，有时候需要与V1b鉴别。他可能自V1b中心侧发出。但是其具体走形作者也未搞清楚，也没有相关资料图片。
猜测他可能并非总是存在，当有3条静脉自S3b回流到中心静脉时，其中一条可能就是V3c。具体情况望各位老师指教。
参考书籍右肺上叶肺段的解剖复杂，变异较多。记忆起来也是非常繁琐，个人感觉先记住各亚段位置，再去记忆支气管、动静脉各分支情况能更好些。
在行肺段切除时，术前一定要精心准备，行CT三维重建，彻底搞清楚结节位置以及支气管、动脉、静脉的分支情况，以便术中能够思路清晰、胸有成竹。
本人也只是胸外科小主治一枚，限于水平，本文的目的只能是抛砖引玉。还望各位老师能多多指教，解除我心中的一些疑惑。
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坚韧思想谁赏俺点夜班泡面钱
