本病例为轻盈社区内容，版权归原作者所有，未经作者许可不得转载！（宋文宝：上海中医药大学附医院呼吸内科主任）
男，55岁，主因“反复咳嗽咳痰5月余加重1周”于“年3月22日”收入院。
患者5月前无明显诱因下反复出现咳嗽咳痰，痰多、色黄、易咳出，时有气促，伴恶心，晨起咳嗽较重，夜间可平卧，无发热恶寒，无胸闷心慌，无呕吐腹泻，病情初起未予重视；咳嗽逐渐加重。
.1月医院分院就诊，查胸片示：慢性支气管炎、两上肺炎症，两中上肺纤维灶。血常规示白细胞计数:7.46×10^9/L;红细胞计数:4.81×10^12/L;血小板计数×10^9/L↑;血红蛋白浓度:g/L;淋巴细胞％:12.5%↓;嗜中性粒细胞％:73.6%↑，CRP77.77,mg/ml，予美洛西林抗感染后症情未见明显改善。
1周前患者自觉咳嗽咳痰症状较前加重，遂于昨日至我院我科门诊就诊。查胸部CT示：慢支炎、两肺多发炎症，请治疗后复查除外特殊感染可能。肺气肿。现患者为进一步经门诊收治入院。本次发病以来，患者无发热恶寒，无头晕头痛，无胸闷心慌，无尿频尿急尿痛，近5月体重减轻10kg左右。刻下：咳嗽咳痰，痰多、色黄、易咳出，时有气促，伴恶心，晨起咳嗽较重，夜间可平卧，胃纳尚可，二便可，夜寐安。
患者有支气管哮喘病史50余年，平素使用沙丁胺醇气雾剂。
体征：T36.6℃、P次/分、R20次/分、BP/80mmHg,气管居中，颈静脉正常，呼吸运动两侧对称，呼吸频率20次/分，节律齐，肋间隙正常。未触及胸膜摩擦感。叩诊两肺可及清音，两肺呼吸音粗糙，两肺有干、湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。无杵状指，双下肢无浮肿。
门诊（3.21）查胸部CT示：慢支炎、两肺多发炎症，请治疗后复查除外特殊感染可能。肺气肿。影像如图
门诊血常规:白细胞计数:9.8×x10^9/L;红细胞计数:4.56×x10^12/L;血小板计数:×x10^9/L↑;血红蛋白浓度:g/L;淋巴细胞％:10.7%↓;嗜中性粒细胞％:76.2%↑;单核细胞:1.0×x10^9/L↑;嗜中性粒细胞:7.5×x10^9/L↑;单核细胞％:9.9%↑。
门诊凝血功能:纤维蛋白元:6.g/L↑。
门诊丙氨酸氨基酶、天门冬氨酸氨基转移酶、心梗三合一正常。
门诊血气:pH:7.42;pCO2:5.47kpa;pO2:10.66kpa↓;标准碳酸氢根:27.0mmol/L↑;血氧饱和度:94.9%↓。
门诊心电图示窦性心动过速。
入院后实验室检查如图。
通过上述病史及影像学表现给出您的诊断及下一步分析诊疗策略、及诊断？
张全勇（医院急诊医学副主任医师）：病人5个月慢性咳嗽、咳痰病史，伴消瘦，白细胞计数不高，肺CT示双肺广泛分部渗出、条索、纤维化、结节等不同层次的病损，可见纵隔淋巴结肿大。诊断首先考虑结核。需与下列疾病鉴别：一、肿瘤。建议查肿标系列，痰脱落细胞学检查；二、肺部真菌感染。可查G试验、GM试验，痰标本查真菌菌丝、孢子。目前可以给予诊断性抗结核治疗。
杨阳（医院呼吸内科主任医师）：患者抗核抗体胞奖颗粒型阳性，但滴度如何？请补充，另外，小便常规及肿瘤标志物、G实验，GM实验结果如何？情况许可还需要支气管灌洗液做结核真菌细菌培养
陈占龙（宁医院急诊医学副主任医师）：肺气肿，AECOPD.下一步行结核病相关检查，肿瘤学检查，痰培养，PCT，脱落细胞检查
魏建明（上海医院心内科主任医师）：患者此次抗核抗体胞浆颗粒型阳性，CT提示肺间质病变。因此需考虑有否自身免疫性疾病继发的肺间质病变（在慢阻肺基础上）。患者痰多次培养，T－spot，G试验，GM试验，及乳胶凝聚试验，冷凝集试验都可做，明确病原菌。进一步治疗。
屠文震（医院风湿免疫科主任医师）：copd合并感染，应完善痰培养、痰找霉菌、痰找TB、PPD试验、痰找脱落细胞；经验抗生素用药及对症治疗；也可予以中药煎药及中医外治法配合治疗
郎中（医院重症监护副主任医师）：患者慢性咳喘50年，此次发病至入院有2月余时间，双肺多发点、片状渗出并有融合趋势。双肺肺气肿表现。纵膈淋巴结肿大。但患者始终没有发热，血白细胞增高，血气基本正常，并无低氧血症及二氧化碳潴留。体重下降明显。综合考虑肿瘤可能性较大。但不能排除非典型结核的可能。可以化验肿瘤标记物，PCT,G实验，血沉及结核相关检查。留取痰液标本送检培养、涂片，查抗酸杆菌。气管镜检留取痰液标本进行培养提高检出率。明确诊断后对因处理。
fzx（医院呼吸内科副主任医师）：CT上可见肺气肿，两肺多发高密度病灶形态不规则，有渗出、纤维灶、结节，有支气管扩张影，纵隔淋巴结肿大。临床无发热，有消瘦，首先考虑结核伴细菌感染，需排查真菌。
宋毅（医院呼吸内科主任医师）：目前双肺病变首先要注意肺结核和侵袭行真菌病可能，此外需除外肺泡细胞癌，建议完善痰培养、血培养、G实验、GM实验、肿标和支气管镜等。
大虹（沈医院呼吸内科主任医师）：回复宋毅：要考虑有无曲霉菌的感染，完善痰细菌真菌培养，血GM、G试验，病情允许完善气管镜检查
吴翔（医院呼吸内科主治医师）：结核，结核，结核，重要事情说三遍。慢性病程，影像表现有干酪，纤维增殖灶伴胸膜增厚。符合结核改变。真菌没有明确宿主因素，影像改变亦不典型。肺癌？bac的各种影像征象：枯树枝征，蜂窝征等均未见，伴有纤维增殖也不是肿瘤特点。
qiuyue（医院妇产科主治医师）：患者55岁，反复咳嗽咳痰症状，胸部CT提示慢性支气管炎，双肺多发炎症，目前COPD诊断明确，是否有合并特殊病菌感染，需进一步查结核杆菌或真菌的化验
zxgeagle（医院呼吸内科住院医师）：双肺ct斑片样、条索状改变，长期使用激素？抗生素？考虑真菌合并细菌可能性大，完善痰培养涂片，g试验，gm试验，纤支镜灌洗找最好！pct，还有就是结核肿瘤一套除外！治疗上可经验性的使用抗生素（针对患者长期反复住院和既往使用抗生素史），以及祛痰适当止咳，若三天症状改善不明显，根据药敏结果调整，建议可抗真菌（前提是结核肿瘤证据不足）。
hktk（医院医学影像科住院总医师）：小叶中心型肺气肿，两肺多发索条状纤维灶及斑片状密度增高影，并且右肺上叶上段病灶于纵膈窗成软组织密度影，纵膈内肿大淋巴结，胸膜增厚，再结合病史以及血象高等实验室检查，我感觉还是考虑COPD急性发作两肺感染。
下一步检查：支气管镜检查、及分送痰培养+药敏，痰找霉菌，霉菌培养，痰找TB，TB培养，痰找脱落细胞。抗结核杆菌抗体结果弱阳性；痰细胞学检查未见恶性细胞；气管镜如下：
总气道通畅，隆突锐利，左、右各段、各亚段支气管通畅，未见新生物，粘膜肿胀，见少量白色脓性分泌物。NS15ml冲洗右上叶后，回收约10ml，分送痰培养+药敏，痰找霉菌，霉菌培养，痰找TB，TB培养，痰找脱落细胞；医院T-SPORT阳性，抗原A5，抗原B20考虑重症肺结核可能性大。根据以上检查诊断为：重症肺结核
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