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猫病慢性支气管疾病

概述

猫的慢性支气管疾病最常以两种方式发生，即慢性支气管炎和哮喘。慢性支气管炎是指气道下段引起日常咳嗽的炎症性疾病，但不包括引起咳嗽的其他疾病（即犬恶丝虫病、肺炎、肺线虫病及肿瘤等）。哮喘可更为宽松地定义为引起气流受限，但能自行康复或药物治疗后能康复的气道后段的疾病。气流受限常常是有些气道炎症及气道平滑肌收缩的综合结果。哮喘的症状可能很严重，包括急性喘息及呼吸窘迫。但有时哮喘引起的气流受限的唯一症状是日常的咳嗽，这在人称为咳嗽变异性哮喘。

临床症状差别很大。患支气管炎的猫每天咳嗽，但在咳嗽暴发之间可能完全无任何症状；而有些患支气管炎的猫在休息时可表现呼吸急促。发生哮喘的猫可表现咳嗽、喘息及每天要尽力呼吸。在轻度病例，症状可能只是偶尔发生的简短咳嗽。有些患有哮喘的猫可能在偶尔暴发急性气道阻塞之间无任何症状。发病严重的猫可能表现持续性咳嗽，会发生多次危及生命的急性支气管狭窄（bronchoconstriction）。

哮喘性气道炎症及高敏性（hyperreactivity）的发病机制显然是多因素性的。大量的研究表明T淋巴细胞与嗜酸性粒细胞在气道内的互作可能在人的气道炎症和气道高敏性的产生中发挥重要作用。近来在哮喘发病机制方面进行的大多数研究表明，效应淋巴细胞可能广泛参与，以细胞因子分泌范型的方式，Th2淋巴细胞亚型产生细胞因子，促使哮喘性炎症的发生。重要的是，在猫建立的模型中证明，在抗原诱导的哮喘模型中，Th2驱动的细胞因子发生变化。

除了哮喘外，没有其他疾病能引起急性可逆性非进行性喘息及呼吸急促。引起猫咳嗽及呼吸急促的其他原因包括：　　·慢性非传染性支气管炎。　　·寄生虫性气管支气管炎，包括猫圆线虫（Aelurostrongylus）。　　·病毒或细菌性气管支气管炎。　　·传染性肺炎（即细菌性、病毒性及寄生虫性）。　　·间质性肺病（通常为特应性）。　　·心脏病（即肥厚型及充血型心肌病）；有些猫患有心源性咳嗽，这与犬不同。　　·原发性或转移性肺脏肿瘤；气管支气管肿瘤不太常见。　　·犬恶丝虫侵染。

哮喘的确诊通常根据特征性的肺脏机能进行检查，这需要病猫的配合。由于支气管炎和哮喘两种疾病均可引起每天的咳嗽，这也是唯一的临床症状，因此在许多情况下不可能将病猫支气管炎与哮喘相区别。不过，两种疾病的诊断、预后及治疗在很大程度上有重合。

诊断主要诊断

病史：收集猫的病史时应包括下述临床症状：咳嗽（持续性的）、急性喘息、呼吸急促或呼吸窘迫，包括费力呼吸、张嘴呼吸等。这些症状通常在合并用氧、支气管扩张药物及皮质激素后很快减轻。

X线检查：X线检查中发现支气管壁变厚，通常称为“甜甜圈”（“doughnuts”）及“电车轨道”（“tramlines”）。如果肺脏高度充气，则可能发生了空气滞留，这种情况主要见于侧面透视，如果能在大约相当于L1-L2的水平观察到膈脚（diaphragmaticcrus）的位置，则可以得出诊断（如下图）。

图1如果肺脏充气过度则可怀疑发生空气滞留

X线检查也可见到肺膨胀不全，这种情况最常见于右侧中间肺叶，由于在侧面透视时右侧中间肺叶与心脏轮廓形成阴影，因此通常在背部－腹部或腹部－背部曝光时更易观察到。肺膨胀不全（atelectasis）由于黏液在支气管内蓄积，因此最常见于右侧中间肺叶，右侧中间肺叶由于在支气管树内是唯一具有背部-腹部朝向，易于受重力影响的部位，因此这一气道通常会发生损伤（如下图）。在更为严重的病例，可在多个肺叶观察到蓬松而边界不清晰的严重的间质浸润。在猫的后部气道疾病发生这些变化的原因可能是由于多处弥散性小黏液栓，导致多个肺叶发生多处小面积的肺膨胀不全所致。由于这些X线检查变化与许多其他疾病，如肿瘤和间质性肺炎引起的变化相同，因此使得诊断更为困难。胸部X线片可以排除其他引起咳嗽及呼吸急促的原因。

图2猫患哮喘时的侧面透视，表现为右侧肺叶塌陷

对治疗的反应：患有哮喘的猫在用支气管扩张药物［特布他林（terbutaline），0.01mg/kgIM，SC；或沙丁胺醇（albuterol），2次吹气之后以垫片及面罩吸气7～10次］治疗10min后可停止咳嗽及气喘。绝大多数患支气管炎或哮喘的猫可在5～7d内对大剂量皮质激素治疗发生反应，对治疗反应不良的病猫应再进行检查及诊断评估。

辅助诊断

犬恶丝虫试验：可对一些地域性的病例进行抗体试验。如果抗体试验为阳性，则应接着进行抗原试验及超声波心动描记。超声波心动描记：采用这种方法诊断可以排除心肌病或在地方流行性地区诊断出成年猫的犬恶丝虫病。应该注意的是许多患有心肌病的猫咳嗽并非主要的临床症状。支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）进行细胞学检查及培养检查：常见的细胞学检查结果包括在哮喘病猫的气道采集的气管支气管分泌物中含有大量的嗜酸性粒细胞，在有些支气管炎病猫的气道可见到非特异性的中性粒细胞。虽然经常出现BAL嗜酸性粒细胞，但并非为哮喘的良好标志，这是因为在肺脏机能正常及气道静止的猫采集的液体中也含有大量的嗜酸性粒细胞。在采用皮质激素治疗7～10d后如果临床症状没有停止或减轻，则应进行支气管镜检。

诊断注意事项

准确诊断猫的哮喘很少需要支气管镜检查。健康猫的支气管镜检查也没有多少意义。在猫出现咳嗽及呼吸受损时，采用支气管镜检查可能会危及生命，应该由受过专门训练的人员实施。

发生哮喘的猫一般其气道未受到细菌感染。在精细设计的研究中发现，具有支气管疾病症状的猫与健康猫群相比，气道细菌培养呈阳性的情况更少。因此，生存有细菌的BAL液体本身并不能证实气道感染。如果阳性培养确实反映了感染，则可在细胞内发现细菌，或细菌在原始培养平板上就能生长而无需富营养培养基，细菌学检验报告可证明这种特性。

治疗主要疗法

氧气：对病猫而言，具有%环境氧气的氧气笼可释放不到40%的激活氧，但这是一种更为有效、安全，对不稳定病猫应激更少的氧气投放方法。胃肠外皮质激素疗法：地塞米松磷酸钠在较大的剂量范围内有效，作者建议的剂量为0.2～0.5mg/kgIV。地塞米松治疗哮喘的主要作用是在mRNA转录水平抑制细胞因子及炎性蛋白的表达。这一过程需要数小时或数天。显然，目前对静注皮质激素能快速发挥作用的机制还不清楚，但这种治疗方法确能发挥作用。

吸入性支气管扩张药物：硫酸沙丁胺醇（Albuterolsulfate）（Ventolin，Proventil）为首选药物，在垫片中吹入2次之后通过连接到垫片的面罩吸气7～10次。在紧急情况下，沙丁胺醇可按每隔半小时用药达6h而没有严重的不良反应，药效可持续2～4h。

全身支气管扩张药物治疗：如果没有或不能使用吸入性支气管扩张药物，则可用特布他林（terbutaline）（0.01mg/kgIM）。特布他林为选择性β2-受体兴奋剂，可引起支气管平滑肌松弛。其剂型为1mg/mL悬浮液，5kg体重的猫，可将特布他林用灭菌生理盐水按1∶9稀释成含特布他林0.1mg/mL，按此浓度注射0.5mL（0.05mg），达到的剂量大约为0.01mg/kg。

治疗稳定的哮喘口服皮质类固醇激素：对新近诊断的病例可用脱氢皮质醇1.0mg/kgq12hPO治疗5d。如果治疗结果出现阳性，则应开始降低到能控制75%以上临床症状的最低有效剂量。吸入型皮质类固醇激素：氟替卡松（fluticasone）（Flovent）按μg剂量吸入用药。垫片吹入2次后吸7～10次。一旦采用口服给药且发现有效，可用这种治疗方法完全替代口服皮质类固醇激素。由于吸入氟替卡松可能需要10d才能达到峰值效果，因此可在病猫口服皮质类固醇激素且用药10～14d后开始采用吸入型类固醇激素治疗（如下图）。

图3哮喘病猫投放吸入性药物时连接垫片的正确位置

口服支气管扩张药物：特布他林可按0.1～0.2mg/kgPOq8～12h给药。注射长效皮质类固醇激素：胃肠外长效皮质类固醇激素给药只限于不能采用其他给药方法的病猫。在这种情况下，每2～8周注射一次Depo-Medrol（总剂量为10～20mgIM）可能具有效果，但这种治疗方法可产生严重的不良反应，包括增重、糖尿病及免疫能力降低，因此是治疗的最后备选手段。

治疗注意事项

沙丁胺醇（Albuterol），只有一种浓度（每次喷药剂量为90μg）。沙丁胺醇通常在1～5min内引起气道平滑肌松弛，因此作用快速。该药物应用于支气管狭窄的病猫。

支气管狭窄的症状包括喘息、后段气道呼吸杂音、呼气期延长及咳嗽。沙丁胺醇在使用氟替卡松之前可每天用药1～2次，或者?根据急性咳嗽及喘气的需要用药。氟替卡松（flovent），每次喷药的浓度有44μg、μg及μg三种。采用44μgq12h的剂量并不总能产生可接受的临床反应。病情温和或中等的病猫采用μgq12h的剂量常常能产生与采用5mg强的松q12hPO治疗相当的临床反应。病情更为严重的猫可能需要以μgq12h吸入的方法治疗。根据作者?的经验，每天使用氟替卡松超过2次在临床上并不具有明显的优势。

吸入性药物的使用需要专门的技术。氟替卡松及沙丁胺醇可用小的装有喷雾器的气室（aerosol-holdingchamber）（垫片；AeroKat，TrudellMedical，OntarioCA），将其一端连接到定量剂量吸入器（metereddoseinhaler，MDI），另外一端连接到面罩上给药。这种垫片的大小与厕所用纸片内硬纸滚筒的大小相当。MDI可精确控制喷雾药物的剂量，而控制室（holdingchamber）含有喷雾器，因此在病猫呼吸时可吸入。面罩的设计是为了能覆盖猫的鼻子。选择垫片时应考虑猫每磅体重吸气时的潮汐量为5～10mL。目前只有AeroKat牌子的垫片是根据猫特征性的潮汐量专门设计的。采用这种垫片装置时，猫可通过7～10次的吸气，在MDI启动后从垫片-面罩连接获得大部分药物。重要的是应该培训猫主观察病猫的实际呼吸情况，这是因为许多猫在采用这种方法治疗时，开始时仍可保持呼吸。

给药过程并不费时，但应使猫适应口罩。采用吸入疗法时，首先摇动MDI以打开面具过滤罐内的内阀门，然后将其连接到垫片上。将连接于垫片一端的面罩紧紧附着于病猫的口鼻部，压迫MDI以将药物释放到垫片。

患哮喘的病猫可每月、每周一次或每天多次表现临床症状，症状发生的频率可能在数月内很稳定，之后突然没有明显的原因而恶化。但这不一定就反映了疾病不可逆的恶化。相反，哮喘病猫可在多年具有症状的过程中反复，但其表现类型难以预测。因此，药物的剂量及用药的频率必须要根据个体进行调整。治疗的目的是使得病猫不再表现症状。实际上，治疗的目的是使病猫尽可能不要每天都咳嗽，在每月中的大多数周及每年的大多数月份基本不受其疾病的影响。

极为重要的是，应该清楚地了解无论病猫是否有症状，人（以及可能还有猫）的哮喘及支气管气道均可具有慢性炎症的迹象。因此，针对减少疾病潜在的炎性成分以及针对咳嗽、喘息及呼吸的努力使得进行治疗的策略更有可能获得成功。如果病猫表现症状（不采用药物）每周不足一次，则一般不认为其气道具有慢性炎症，这些病猫必要时可安全地采用支气管扩张剂进行治疗。

辅助疗法

抗生素：可采用氟化喹诺酮，如恩诺沙星（3～5mgq24hPO，10d）用于鉴定到的细菌感染或以前稳定的哮喘病猫突然不稳定时。由于具有下段气道疾病的猫25%感染有支原体（Mycoplasmaspp.），因此恩诺沙星、强力霉素及阿奇霉素为最好选用的抗生素。

赛庚啶：这种药物有片剂和液体两种剂型，剂量为2～4mgq12hPO。该药主要的适应证为用于试治有症状的哮喘猫已经接受最大剂量的支气管扩张剂及皮质激素时。该药具有抗5-羟色胺特性，而5-羟色胺是由激活的肥大细胞释放到猫的气道，引起猫但不引起人急性平滑肌收缩（支气管狭窄）的主要调节因子。治疗后4～7d内可能观察不到有效的治疗反应，但沉郁是本药物主要的不良反应，这可在用药后24h内观察到。沉郁不会危及生命，但可引起猫主不愿再继续使用赛庚啶治疗。

抗白三烯类药物：有人建议采用扎鲁司特（zafirlukast）、孟鲁司特（montelukast）及齐留通（zileuton），但尚无证据表明这类影响白三烯合成或受体连接反应的药物在治疗猫或犬的呼吸疾病中具有重要作用。据报道至少有研究表明，采用扎鲁司特（1～2mg/kgq12hPO）或孟鲁司特（0.5～1.0mg/kgq24hPO）治疗猫的哮喘具有一定效果。

甲黄嘌呤（methylxanthines）：据说茶碱及氨茶碱（5～6mg/kgq12hPO；持续释放：25mg/kgq24hPO）能松弛平滑肌，特别是支气管平滑肌，也能刺激中枢神经系统，同时也具有微弱的心脏及膈膜刺激和利尿作用，但作者?不采用这类药物治疗患有哮喘的病猫，吸入性沙丁胺醇和口服或注射的特布他林在猫为更为有效的支气管扩张剂。

预后

慢性支气管炎及哮喘可在病猫集中表现出各种症状，包括咳嗽、喘息及休息时不同程度的不能呼吸。其他气道疾病也可引起这些病猫表现类似的症状，但只有少数几种诊断方法能够将某种疾病与其他疾病相鉴别，因此临床医生必须要依靠仔细的病史收集、查体技术及准确解释胸腔X线检查结果来确定能够获得恰当的诊断。哮喘可自行康复，或成为一种具有不同临床表现的终生疾病。一般来说，患哮喘的猫可采取积极的治疗进行控制。采用吸入性药物治疗哮喘及支气管炎是人医临床护理的标准方法，目前也广泛建议用于慢性支气管疾病的猫，这种方法可避免许多在病猫采用全身药物治疗时所见到的不良反应。