??本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第1期
支气管哮喘(哮喘)是一种常见的气道慢性炎症性疾病，以广泛多变的可逆性气流受限为特征，反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽为主要症状。据估计，全世界哮喘人口达3亿，每例患者就有1例因哮喘死亡[1]。年中国哮喘联盟统计报道，我国哮喘患者人数已近3千万，占全世界哮喘人口的1/10，居全世界之首。
一、哮喘患者围手术期发生支气管痉挛的风险与危害
哮喘患者在手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为0.17%～4.2%[2]。支气管痉挛会引起低氧血症、低血压，继而导致缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳骤停[3]。据统计，7%的麻醉相关死亡是由支气管痉挛引起的[4]。一项基于麻醉相关索赔案件的统计分析结果显示，因支气管痉挛引起不良后果的案件占总数的2%(40/)，其中18%(7/40)为脑损伤，70%(28/40)为死亡[5]。因此，哮喘患者在围手术期的安全应该得到足够的重视。
二、哮喘患者围手术期发生支气管痉挛的原因
哮喘患者气道炎症细胞和炎性介质增多并相互作用，引起气道重塑及气道高反应性，围手术期由于炎症反应进一步加重，使支气管和细支气管内黏液分泌增加，加重气道狭窄以及气道高反应性，因而哮喘患者发生支气管痉挛的风险大大增加。哮喘症状未完全控制是引起哮喘患者围手术期气道痉挛的最重要因素[6]。未控制的气道高反应会增加其对麻醉药物产生过敏反应的风险，以及对气道侵入性操作(如全身麻醉过程中的气管插管、支气管镜等)的敏感性。手术部位的不同引起气道痉挛等风险也有差别[7]，一项基于人群的队列研究显示，进行胸部和上腹部手术的患者术后肺部并发症的发生率比进行其他部位手术的要高[8]；相关研究结果亦显示，接受胸部和上腹部手术的患者术后肺部并发症的发生率大于心脏并发症的发生率[9,10]。此外，肥胖、焦虑、误吸、胃食管反流等病理生理状态也会增加围手术期支气管痉挛发生的危险[11]。
三、哮喘患者的围手术期管理
1．术前评估与准备：
为降低哮喘患者围手术期发生气道痉挛的风险，保证手术的顺利进行和安全过渡，充分的术前准备是必不可少的，其核心是在手术前将哮喘控制在理想状态。对于择期手术，手术医生和麻醉师在术前访视时可以通过询问病史了解患者的哮喘控制水平，甚至发现潜在的哮喘患者。Tirumalasetty和Grammer[12]总结了哮喘患者术前病史采集的要点(表1)，医务人可根据这些要点评估患者的哮喘控制情况，并制定术前治疗方案。此外，即使没有哮喘病史，过敏性鼻炎、荨麻疹病史也提示围手术期发生过敏反应以及气道痉挛的风险高[3,13]。
Liccardi等[11]建议根据患者哮喘控制水平、手术紧急性、术前干预方案等评估哮喘患者在全身麻醉过程中发生支气管痉挛的危险程度，并分为高危、危险度降低和低危(图1)，以制定相应的措施。同时应对哮喘患者进行教育，建议术前8周开始戒烟[14]，保证足够的休息，调整情绪，对焦虑的患者可予右美托咪定等[6]以适当镇静，苯二氮类药物的使用存在争议，有研究结果显示其可能增加哮喘急性发作的几率及其相关死亡率[15]。哮喘或合并阻塞性肺疾病的患者建议行肺功能测试，明确肺功能下降程度及能否耐受手术[16]。术前1周请呼吸专科医师会诊，协助改善哮喘症状及肺功能状态，同时注意处理肺心病、感染、水电解质紊乱等情况[17]。
术前的药物治疗主要为β2受体激动剂和糖皮质激素。根据哮喘控制的水平，Tirumalasetty和Grammer[12]将哮喘患者的术前干预分为4种情况(表2)。年Liccardi等[11]提出了哮喘患者择期手术术前治疗5级法(图2)，分级的标准与Tirumalasetty等的标准相仿，并增加了哮喘控制测试评分(ACT评分)作为分级依据；治疗方面同样根据术前用药情况使用长效β2受体激动剂、吸入性糖皮质激素治疗，控制不佳者升级使用泼尼松及倍他米松治疗。GINA年关于哮喘患者围手术期激素使用方面的更新指出：哮喘患者如果在过去6个月内曾全身应用激素，围手术期亦应予以全身激素(氢化可的松mg/8h静脉滴注)治疗，并且在术后快速减量，避免影响伤口愈合。然而，相关研究并未发现全身应用激素的哮喘患者出现伤口延迟愈合或增加感染风险等情况[6]，及版的GINA已经删去激素术后快速减量的相关描述。
择期手术的患者经过术前评估和治疗，一般可使哮喘控制在理想状态。但紧急手术者往往缺乏足够的时间进行哮喘控制程度的评估和治疗方案的调整，术前紧急给予全身激素治疗是必要的，氢化可的松(～mg，每8h一次)静脉注射，直至术后病情平稳且无呼吸道症状[12]。此外，预防性使用止呕药、胃肠动力药和胃管负压吸引可减少麻醉过程中反流误吸的发生，预防哮喘发作[6]。
对于哮喘持续状态的患者，在常规的支气管舒张剂难以控制时，术前选择使用适量镇静药(如氯胺酮)、吸入麻醉药(如异氟烷[18]、七氟烷[19])可有效改善其潮气量、血气二氧化碳分压及酸碱度，同时缩短患者在ICU的停留时间及呼吸机使用时间，降低手术风险[20]。
2．术中管理：
全身麻醉是大部分手术最佳的麻醉方式，在全身麻醉过程中气管插管、镇静和肌松药物的使用可能会导致术中气道痉挛的发生，因此，选用合适的麻醉药物可减少术中气道痉挛的风险。吸入挥发性麻醉药是实施全身麻醉较常用的方法，配合静脉镇静、镇痛、肌松等药物使双频谱指数(BIS)维持在40～60。吸入性麻醉药如异氟烷、氟烷[21,22]，在麻醉的同时能扩张支气管，可供哮喘患者选择，但氟烷因其血液溶解度高，麻醉苏醒时间较长，现在已较少使用[6]。七氟烷有很好的扩张支气管的作用，且耐受性良好，是目前最常用的吸入性麻醉药之一[23]。静脉麻醉药如丙泊酚、氯胺酮常用于手术过程镇静的维持，二者均有扩张支气管、抑制气道压力升高的作用，适合用于气管插管前快速诱导[24]；硫喷妥钠、硫戊巴比妥则因其支气管收缩作用已被年日本成人哮喘指南列为禁忌[7]。目前并未发现某种肌松药物可以扩张支气管，但顺式阿曲库铵在体内不会引起组胺释放，可减少因过敏引起气道痉挛的风险，罗库溴铵也可用于快速诱导插管[25]。筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵等因组胺释放作用不宜用于哮喘患者[26]，瑞库溴铵则因其毒覃碱介导的支气管痉挛作用已被撤回[27]。镇痛方面，尽管阿片类药物均有部分组胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍是比较理想的镇痛药物[28,29]；利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管痉挛的作用，但需注意给药过程会有一定程度的刺激，可能会引起气道收缩[30]。
前面已叙述，哮喘患者术中发生支气管痉挛的风险与其哮喘控制程度、手术部位、基础疾病等多种因素有关，一旦出现，往往引起严重的后果，因此，麻醉期间出现支气管痉挛需紧急处理。支气管痉挛引起的直接后果是低氧血症，给予纯氧保证氧供，增加麻醉深度以减少脑部及全身的氧耗量，降低脑损伤的程度；其次吸入大剂量快速起效的β2受体激动剂扩张气道，以及静脉予大剂量激素，如甲泼尼龙mg；难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持(0.5～2.0μg/min)治疗，可在扩张支气管的同时避免大剂量静脉注射肾上腺素引起的心律失常[6,20]。另外，麻醉结束拔除气管导管时予利多卡因静脉注射可预防气道痉挛的发生。
3．术后护理：
手术后的护理也是保证哮喘患者围手术期安全的重要环节，应尽量避免各种可能引起支气管痉挛的因素，加强气道管理，予足够的镇痛治疗，对焦虑患者予安慰和适当镇静，止呕、预防胃食管反流，根据术前、术中的情况制定支气管舒张剂及糖皮质激素的治疗方案，预防呼吸道感染等[6]。有相关研究显示，术前进行深呼吸锻炼，术后早期开展适度活动也有利于肺部功能的恢复[31]。此外，如果哮喘孕妇在分娩前48h内使用过大剂量的β2受体激动剂，则有可能出现新生儿(特别是早产儿)低血糖，因此需在新生儿出生后的24h内进行血糖监测[32]。
四、小结
哮喘患者气道处于高敏状态，围手术期发生支气管痉挛的风险高，且难以控制，往往导致脑损伤甚至死亡。因此，医护人员应提高警惕，重视哮喘患者围手术期的安全性，术前完善病情评估，根据哮喘控制水平制定支气管舒张剂、糖皮质激素的治疗方案，改善肺功能和气道状态，降低哮喘发作的风险；术中选用合适的麻醉方式，减少气道侵入性操作，避免使用引起支气管痉挛的药物；术后加强护理，尽量避免各种诱发因素，早期进行功能锻炼，使哮喘患者在围手术期平稳过渡。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-13）
（本文编辑：吕小东）
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