右肺下叶肺段相关解剖
前言
对于外科医生来讲，学习解剖的目的是为了指导手术。手术方式改进的前提是解剖知识的掌握。胸腔镜下精准肺段切除术目前是研究的热门，无论将来指南如何，拥有一种技术储备是不会错的事情。况且，许多临床问题是单纯的肺叶部分切除所解决不了的。所以，有必要学习研究一下肺段相关解剖。
肺下叶的段切除应该是所有肺段当中最难的。作者综合各方面资料，整理了这篇右肺下叶的相关解剖。希望由浅入深的将右肺下叶肺段相关解剖给大家讲清楚。有错误及不当之处还望各位老师批评指正，不吝赐教。资料图片问题望各位大佬手下留情，不要告我侵权。
右肺下叶解剖之支气管01概述肺段切除术的核心问题其实是段支气管的问题。你切的是哪个肺段的支气管，做的就是哪个肺段的手术。段支气管错了，那手术方式就得改变。这跟肺叶切除术的道理是一样的。
打开斜裂以后，右肺下叶支气管走行于肺动脉的深面。而自右下肺静脉向上游离，支气管依然在静脉的深面。也就是说，支气管走行于动静脉之间。而我们要切肺段，是不可能将动脉或者静脉完全搞掉然后认真辨认段支气管的，所以术中要认清段支气管，有以下几点需要注意：
1.段支气管一般随动脉伴行，变异少。而且越往远端变异越少。
2.术中血管游离完毕后，可用牵引丝线将血管牵开，有利于支气管的暴露。
3.术前应通过CT以及三维重建对支气管、动脉、静脉的分支情况进行详细的了解。这对指导手术有极其重要的意义。
4.术前对肺结节进行定位，或者通过CT三维重建，有助于术中确认肺结节到底位于哪一个肺段。术中可用缝线对结节所在位置进行标记。如此，术中可一直清晰明确的了解结节的具体位置，而往欲切除肺段走形的段支气管就是欲切除之段支气管。
5.暂时夹闭欲切除之段支气管，然后膨肺，看靶段肺组织是否膨胀慢、萎缩不好。
6.其他一些技术性手段。
02右肺下叶各段支气管的命名右肺下叶支气管分为两个较大的分支，第一支由支气管的背侧向后发出，称为上段支气管，也称背段支气管（B6）。由此段的起点向下至发出各基底段支气管之间，尚有一段短的距离，称之为基底总支气管。后者共发出四个段支气管，即：内侧基底段支气管（B7）、前基底段支气管（B8）、外侧基底段支气管（B9）、后基底段支气管（B10），简单记忆法就是“内前外后”。而在背段支气管与基底段支气管之间的基底总干上又常发出一支亚背段支气管（B*）。
其中B6与B10进一步再分为三个亚支，而B7、B8、B9都各自分为两个亚支。
03B6背段支气管B6背段支气管为右下叶支气管的最早分支，也是最靠后的分支,容易辨认，因此背段切除术被认为是最简单的肺段切除术。
B6分三个亚支，分别为B6a上亚段支气管、B6b外亚段支气管、B6c内亚段支气管。他们的名字对应各自在胸腔内的分支走形情况。可依据下图有所了解。
下面介绍B6三支亚支的分支情况，见下表
B6背段支气管亚支分支情况
两个分支：B6a+c,B6b(66%)
两个分支：B6a+b,B6c(28%)
三个分支：B6a,B6b,B6c（6%）
也就是说，背段支气管在绝大多数情况下会有两个主要分支，但是这两个分支可以是不同亚支的共干。而在极少数情况下会有三个分支。
需要特别注意的是，有4%几率会出现一支不明的支气管B*，其分支起源于B6尾侧的基底段支气管。
04B7内基底段支气管内基底段支气管B7从基底干发出后分为两个亚支，B7a前亚段支气管及B7b后亚段支气管。
B7支气管一般与A7伴行，是右肺下叶基底段支气管最靠内侧的一支。它与B8鉴别点在于它的走形向前向内向椎旁，而B8向前。
假如患者左侧卧位，术者站于患者腹侧，那么B7是靠术者最近的一支。并且向内侧深部走形，最终会分为两个亚支。
B7的亚支是有很小几率并不从基底干发出，而是从B8或者B8b发出，甚至有报道自中叶支气管发出。这些情况应在术前的CT三维中得到确认。
在左肺下叶，B7通常缺如，而在右肺下叶依然有16%的几率B7缺如。
05B8前基底段支气管1.除去B6和B7，剩下的就是B8、B9、B10。假如患者左侧卧位，术者站于患者腹侧，那他们三个在术野中可以说是由近及远。
B8、9、10段支气管亚支分支情况
两个分支：B8,B9+10(86%)
两个分支：B8+9,B10(8%)
三个分支：B8,B9,B10（6%）
也就是说，B8绝大多数情况下会单独从基底干发出，向前走形。而B9与B10绝大多数情况下共干。再加上S8靠近斜裂，所以S8切除被认为是下叶基底段切除中相对简单的。当然，B8有小几率与B9共干。B8、B9、B10三者也有小几率单独自基底干发出。
2.对于B8来说，他是除了B7第二靠内靠前的一支，颇为恒定。分为B8a外亚段支气管与B8b内亚段支气管。亚段的名字顾名思义，代表了其在胸腔的走形位置。可依据下图S8a、S8b理解B8a和B8b的走形方向。
3.虽然B8整体上变异少。但是也存在多种变异，如B7的亚支可以起源于B8或者B8b,有报道B6亚支也可以起源于B8，B9的亚支也可以起源于B8或者B8的亚支。这些变异，要通过术前的三维CT进行确认。术中应尽量向远端游离，依据支气管到底往哪一肺段走形来辨认。
06B9外基底段支气管和B10后基底段支气管1.当认清了B6、B7、B8之后，剩下的就是B9和B10了。他们二者往往共干（86%），但是也有小几率B8与B9共干（8%），或者三者单独发出。（6%）
2.B9为基底总干的第三分支，较其他分支为小，分为B9a外亚段支气管：分布于下叶背段支气管下方的后外侧面。B9b：内亚段支气管：分布于下叶肋面及膈面的后外侧部。
3.后基底段支气管为基底干支气管的延续，比较恒定。分为B10a:后亚段支气管；B10b：外亚段支气管；B10c:内亚段支气管。
4.B8、B9、B10存在亚支之间的变异，较复杂所以术前应通过三维CT分清，术中应尽量向远端游离，认清具体走形。
5.由于S6和S8对着叶间裂，而S9和S10不对着叶间裂。因此，从叶间裂入路的话，必须切开位于S6和S8间的肺组织才能够到达S9和S10，而且血管支气管变异多。所以S9、S10的肺段切除被认为是最难的肺段切除术。
6.也有人自下肺韧带入路去进行S9、S10的切除。
7.目前较流行的做法是，以A6与A7-10分叉间隙为入口，经过B6与B7-10分叉间隙、以V6与V7分叉间隙为出口作一段间隧道，在此以闭合器打开段间平面，如此可将A9、A10，B9、B10清楚暴露，可称为段间隧道法。
8.由于B9、B10绝大多数共干，所以常行S9+10手术。
参考书籍总结
右肺下叶肺段的解剖复杂，变异较多。记忆起来也是非常繁琐，个人感觉先记住各肺亚段位置，再去记忆支气管、动静脉各分支情况能更好些。
在行肺段切除时，术前一定要精心准备，行CT三维重建，彻底搞清楚结节位置以及支气管、动脉、静脉的分支情况，以便术中能够思路清晰、胸有成竹。
本人也只是胸外科小主治一枚，限于水平，本文的目的只能是抛砖引玉。还望各位老师能多多指教，解除我心中的一些疑惑。
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