稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。从指南中将β受体阻滞剂列为治疗稳定型心绞痛的首选药物可以看出，β受体阻滞剂对稳定型心绞痛（尤其对于有心梗病史的）患者疗效显著。然而在我国，β受体阻滞剂在治疗稳定型心绞痛的使用率及使用剂量都不理想。为此,《门诊》杂医院田乃亮教授、医院徐卫亭教授、医院贾永平教授共同探讨稳定型心绞痛患者从β受体阻滞剂的治疗中获益，为医师用药指点迷津。
田乃亮：院内院外齐监控，切实改善患者预后
稳定型心绞痛从β受体阻滞剂治疗中获益的机制：降低交感活性，减少儿茶酚胺释放，进一步减慢心率，在二级预防中，可以防止稳定型心绞痛转变为心肌梗死、减少恶性心律失常以及猝死发生率，特别适用于心室率比较快、合并有慢性心功能不全、高血压人群。β受体阻滞剂在我国稳定型心绞痛患者中应用的总体使用率低的原因是：在使用过程中医师过分担心药物副作用，如担心患者心率减慢、乏力等。部分医师过于担心种族之间存在用药差异，认为中国人群对β受体阻滞剂的耐受程度低于欧美人群。实际上COMMIT-CCS2试验结果早已经证实种族差异是不明显的，但是这种结果国内的很多医师还没有完全接受。
β受体阻滞剂使用时从小剂量开始，逐步加量，在加量的过程中，注意患者的心率变化，根据心率调整剂量，目标心率为50～60次／分，只要患者没有支气管哮喘急性发作期、急性心衰加重，显著的心动过缓等禁忌证，可以放心加量，争取尽早达标。例如应用美托洛尔，目标剂量为可至mg/d或最大耐受剂量。但是因为国内患者住院时间大概在1周左右，很少有患者在住院期间就能达到目标剂量，此时要在出院后门诊和随访进行剂量调整。医师要耐心指导其调整剂量，以获得患者信任，提高患者依从性。建议早期每周复诊，监测心率血压，达到目标剂量后长期维持。只有不断加强对患者院内和院外用药的监控，才能有效的控制心绞痛症状，改善远期预后。
徐卫亭：加强医师与患者教育，促进药物足量应用
稳定型心绞痛的病理机制是粥样硬化斑块导致冠状动脉的固定狭窄，当情绪激动、劳累导致患者血压升高、心率加快，进而心肌耗氧量增加、心肌对血液的需求超过狭窄的冠状动脉的供血以后，此时心肌缺血产生，患者心绞痛发作。β受体阻滞剂通过高选择性的抑制心肌β1受体，减慢心率、减低心肌收缩力，使氧耗减少，减轻心绞痛发作。
β受体阻滞剂是冠心病治疗的基石，但是在我国使用并不理想，主要的原因是医师重视程度不够，因为稳定型心绞痛相对处于稳定期。临床医师在用药方面没有像对ACS患者那样重视，从而造成对β受体阻滞剂的应用有所忽视。对于稳定型心绞痛患者在二级预防中的治疗，个人经验是对患者及社区医师都要进行教育培训、教育患者自测脉搏、使其清楚β受体阻滞剂给患者带来哪些益处，这样才能提高依从性。剂量的调整要注重个体化，以心率情况作为调整剂量的依据，将心率控制在55～60次／分，特别是对于有心梗史的稳定型心绞痛患者，可以直接以长效制剂作为起始药物，起始剂量的选定应因人而异，例如年轻患者、合并有高血压以及心率90次／分以上时可以考虑从95mg/d起始。在长期治疗的观察随访中，逐渐加量以达到最大耐受剂量。
贾永平：增进与患者沟通，提高患者用药依从性
《7年稳定型心绞痛治疗指南》以及《年慢性稳定性冠心病管理中国专家共识》都充分肯定了β受体阻滞剂在稳定型心绞痛患者中的治疗地位，药物治疗的目标为：控制或延缓冠状动脉疾病进展，预防心肌梗死和死亡以延长寿命；控制和缓解心肌缺血，减轻心绞痛症状和发作频率以改善生活质量。β受体阻滞剂的作用机制：1、抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量；2、降低交感活性、降低猝死；3、减少心绞痛的发作，增加运动耐量，提高生活质量。在没有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的禁忌证患者，β受体阻滞剂都要使用，特别对于有心肌梗死病史的患者，β受体阻滞剂起到不可替代的作用，因为心肌梗死后左室重构一直存在，β受体阻滞剂持续抑制左室重构，减少恶性心律失常，减少猝死。
在剂量的调整方面，要从小剂量开始，逐渐增加剂量，目标静息心率降至55～60次／分，以美托洛尔缓释制剂为例，中国指南推荐量50～mg/d，个人认为，在患者耐受的情况下，完全可以用至mg/d的推荐剂量。需要强调的是，剂量要因人而异，医师应根据患者具体情况区别操作，例如年轻患者且合并有高血压，此时可快速加量；如果合并瓣膜病、心功能差，剂量调整要适当减慢。在用量方面，部分患者在使用mg/d时，若依然没有到达目标心率且患者可以充分耐受，则可考虑继续加大剂量。用药同时要注意加强与患者沟通，告诉患者心率应该控制在何等水平、药物使用的早期可能会出现一些怎样的症状并要求患者出院后定期到门诊随访，要让患者认识到心率达标的重要性。否则出院后患者可能会自行减量甚至停药，提高患者的依从性，才能更好的改善患者预后。
医师简介
医院主任医师、硕士研究生导师、医学博士
医院医院心内科行政副主任、冠心病监护（CCU）病房主任，卫生部冠脉介入培训导师。曾多次在国内外研修并进行学术交流，在冠心病的基础和临床研究方面有一定的造诣，擅长心血管内科疑难危重病的诊断与治疗，专科方向：冠心病介入治疗。尤擅长急性心肌梗死急诊冠状动脉介入术、左主干及分叉病变、慢性闭塞病变（CTO病变）、钙化旋磨等复杂冠状动脉病变的介入治疗，肥厚型梗阻性心肌病化学消蚀等介入治疗，擅长血管内超声（IVUS）、冠状动脉血流储备分数（FFR）、光学相干断层成像（OCT）等冠状动脉影。徐卫亭医院主任医师，硕士生导师，硕士
现为医院主任医师。中国医师协会心血管内科医师分会国际联络与协调委员会委员、江苏省中西医结合委员会心血管分会委员。专业方向为冠心病及心律失常基础与临床，熟练掌握心内科常见病，多发病及疑难杂症的诊断和治疗。尤其擅长冠心病和心律失常的介入诊疗。有丰富的临床经验，目前已累计完成各种介入治疗手术余例。贾永平医院主任医师、教授、医学博士、硕士生导师
医院心内科主任，医院心内科主任，山西省卫生厅跨世纪学科带头人，山西省心血管专业委员会常委，山西省起搏与电生理学学会委员，中华医学介入培训中心山西培训基地专家委员会委员，山西省心血管学会介入学组委员，山西医师学会心血管委员会常委，山西省介入质控部副主任，获山西省科技进步一等奖及二等奖各一项，独立完成余例冠脉介入治疗手术。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方
