作者：李小佼
来源：医学界影像诊断与介入频道
大家好我是慢慢！据说最近降温，各位医生要注意身体哦~
上期读片很多人都答对了，鼓掌~可是别太开心，因为这期的片子又来了，接着哦！
患者，女，58岁，无发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气短及明显消瘦等表现。既往27年前曾做过输卵管结扎术，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，周身浅表淋巴结无肿大。
图1-2:左肺上叶近斜裂见一直径约3.0cm圆形肿块影，平扫密度均匀，边界清晰，增强稍显均匀强化。
X线胸片：发现左肺中野单发境界清楚肿块。
CT表现：左肺上叶近斜裂见一圆形阴影，密度均匀，CT值约23HU，直径约2.5cm，边界清晰，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。增强CT可见左肺上叶圆形阴影稍显均匀强化，动脉期36HU，静脉期30HU（见图1-2）。
全身骨显像检查显示：右侧下颌骨部位见结节状异常放射性浓聚，考虑为非特异性炎性改变。
手术所见：左肺上叶近斜裂处有一2.8cm×2.5cm的实性肿块，表面光滑与正常肺组织分界清晰，呈球形，包膜完整，切面灰白实性，质中等，部分区域较疏松。术后病理镜下可见瘤细胞呈梭形，胞浆粉红染色，核大小一致，长梭形，呈栅栏状排列，未见核分裂，部分区域细胞较疏松，间质呈淡蓝染样结构(见图3)。
病理诊断：左肺神经鞘瘤黏液样变。
图3镜下见瘤细胞呈梭形，胞浆粉红染，核大小一致，长梭形，呈栅栏状排列，未见核分裂，部分区域细胞较疏松，间质呈淡蓝染粘液样结构（HE染色，X）。
讨论
肺内原发性神经鞘瘤是一种临床罕见的良性肿瘤。一般认为，其来自神经鞘细胞，生长缓慢，一般无症状，多于体检时发现。
临床表现不典型，CT影像缺乏特征性，很难与肺内良性病变诸如错构瘤、肺结核球以及肺内良性神经内分泌瘤等鉴别，术前不易准确定性。术中完整切除肿瘤不复发，部分患者仅有胸膜粘连现象，不会出现呼吸系统异常后遗症。
神经鞘瘤的确诊主要依靠病理检查。凡是全身任何部位具有雪旺氏细胞的周围神经、面听神经、迷走神经、舌下神经或交感神经均可发生。而发生于交感神经的相对较少见。气管、主支气管以及肺内各级分支细支气管周围恰恰由交感神经和副交感神经纤维组成，上述神经纤维可达到肺表面，因此发生于肺内任何部位的神经鞘瘤极其少见。一般肺内神经鞘瘤多单发，周围有包膜，与外围肺组织境界清晰。
本病可发生在任何年龄段，肿瘤可以发生在段支气管以上或段支气管以下，根据肿瘤的发生部位和CT影像所见.
发生于段以上支气管的肿瘤属于中心型，因为管腔梗阻会产生明显的临床症状，引起呼吸困难，胸闷气短，咳嗽等症状，继而产生肺不张和（或）肺炎。
发生于段以下支气管肿瘤属于周围型，分支细支气管越细越不易引起临床症状，但肿瘤体积增大会压迫附近支气管引起症状，如阻塞性炎性反应，如肿瘤临近胸膜，可以产生疼痛症状。
无论神经鞘瘤起源于支气管或者肺实质。CT影像支气管或肺内肿瘤均呈软组织密度，无定性诊断特征[1]。
发生于支气管内的神经鞘瘤可见支气管内结节、支气管梗阻、肺内肺不张或阻塞性肺炎[2]。
发生于肺内神经鞘瘤呈孤立的圆形或椭圆形阴影，其密度均匀，边缘光滑，无周围卫星灶及周围肺组织的异常影像改变，诸如局部肺纹理增多紊乱或者局限性炎症及不张现象。
CT增强检查可进一步观察肿瘤强化特点，一般轻微强化，表现为周边强化、网格样强化、均匀强化和不均匀强化[3]。
本例属于肺实质内神经鞘瘤，经手术切除标本石蜡包埋，病理证实为肺内神经鞘瘤，现对其进行临床表现、病理诊断以及CT影像总结分析，以提高对本病的认识。
关于排版，有人这么说……
所以……（以后还会慢慢改进！）
片子来了（第8期）（点击红字可查看上期片子留言区的医生讨论哦~）
男，20岁，腹痛查因。
答案：D.消化道穿孔
分析：右膈下可见线样低密度带。
慢慢手里囤的片子又要没了，各位看官能赏点平片吗？
参考文献
[1]李铁一.中华影像医学呼吸系统卷[M].北京：人民卫生出版社，..
[2]李松年，唐光健.现代全身CT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，9..
[3]邵江，朱晓华.肺内神经鞘瘤七例临床分析并文献复习[J].中华结核和呼吸杂志，3,26(1):3-6.
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