产时宫外治疗的适应证及禁忌证
李奎 杨慧霞
作者单位：医院妇产科
通信作者：杨慧霞，Email：yanghuixia
bjmu.edu.cn医院报道“成功”进行了产时宫外治疗（ex-uterointrapartumtreatment，EXIT）手术，包括经阴道分娩后胎儿气管插管、剖宫产断脐后新生儿气管插管等，虽然都解决了新生儿气道问题[1-5]，但操作多不涉及维持子宫张力及胎盘循环等EXIT手术的关键要素。EXIT最初被应用于保证因严重先天性膈疝阻塞气道的胎儿在剖宫产术中、术后的安全，其基本原理是维持母胎循环（维持子宫胎盘灌注）直到胎儿气道稳定或相关胎儿手术结束[6]，是需要高度协调、技术精湛、经验丰富的多学科团队合作的高级别手术[7]。一个良好的EXIT可以完成最长达min的胎儿手术，包括开放气道、肿物部分或完全切除[8]。EXIT手术具体操作过程已另文叙述[9]，现就EXIT的适应证及禁忌证进行阐述，以期规范临床处理。
一适应证目前所有产前可以诊断的、有潜在的气道阻塞或胎儿出生时可能出现肺功能不稳定而导致呼吸窘迫的情况均可作为EXIT的适应证，包括一些特殊情况，如双胎之一或同时存在气道阻塞等问题。
1.肺部病变：常见的胎儿肺部病变包括先天性囊性腺瘤样畸形、支气管闭塞、支气管囊肿、支气管隔离肺、先天性肺气肿等[10]，罕见病变包括肺母细胞瘤和胎儿肺间质肿瘤[11]。肺部肿物压迫食管可导致胎儿吞咽困难；压迫纵隔淋巴管、下腔静脉或心脏，可导致胎儿水肿、心脏衰竭甚至死亡；而压迫正常肺组织则导致出生后肺发育不良或呼吸衰竭[10]。因此，EXIT术前必须准备好体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygen，ECMO）等监测和救治措施[12]。大部分肺部肿物的生长都会与胎儿发育同步，少数可随孕周增加而缩小；当然，也有一小部分病变可能快速增大并对胎儿造成严重影响[6]。通常在妊娠3个月时胎儿肺部病变无法通过超声诊断[10]，而在妊娠18~26周时产前超声检查中可能会发现异常，但需要在妊娠32~34周时行胎儿MRI检查，以评价肿物与相邻肺组织的解剖关系及纵隔受压程度[11]。
对于肺部小肿物不造成纵隔移位的胎儿产时可先开放气道，待新生儿情况稳定后于6月龄内进行相应治疗；而对于妊娠晚期胎儿的巨大肺部肿物伴纵隔移位或其他合并症时，产时行肺部肿物切除术是最好的选择[13-18]。对例肺部肿物胎儿进行的回顾性分析显示，32例伴纵隔重度移位的胎儿（肺部肿物体积头围比＞1.6或早期胎儿水肿）中9例行EXIT，胎盘循环持续时间18~93min，术中未发生母儿并发症；而没有接受EXIT的23例患儿中有7例因生后急性呼吸窘迫而行急诊手术，其中2例新生儿死亡[11]。该研究提示，EXIT对于肺部巨大肿物造成纵隔受压的胎儿是最有利的手术方式。而对于合并羊水过多的胎儿可以先行羊水减量后卧床休息，并予以保胎治疗，维持至足月再行EXIT，从而避免早产相关并发症[11,19]。
有研究报道了2例接受EXIT治疗的胎儿，在维持胎盘循环过程中，胎儿开放气道后立即予以ECMO辅助呼吸，同时行肺部肿物切除术，患儿均健康存活，提示若胎儿手术时间短，且不存在肺动脉高压，可以在行ECMO辅助呼吸同时行胎儿手术治疗，而不是择期再手术[20]。
2.先天性高位气道阻塞综合征（congenitalhighairwayobstructionsyndrome，CHAOS）：CHAOS罕见，由于其可以导致新生儿出生时呼吸窘迫而成为EXIT的适应证[10]。CHAOS涵盖了全部产前解剖缺陷而导致的完全或不完全性胎儿气道阻塞的疾病，例如喉闭锁、喉蹼、声门下狭窄、气管闭锁或气管狭窄[6]以及外源性的高位气道阻塞，包括巨大颈部肿物或血管环、双主动脉弓、右位动脉弓及左锁骨下动脉异常等[21]。对于可疑CHAOS的胎儿应进行MRI和超声心动图检查。MRI不仅有助于诊断，还有助于定位梗阻的部位，为治疗奠定基础[21]。CHAOS胎儿期的影像学表现包括：肺部高回声团、双侧肺扩张并回声增强、横膈扁平或反向、梗阻远端气道扩张、胎儿腹水或胎儿水肿[6,10,22]。当CHAOS胎儿发生完全性呼吸道阻塞时，可导致心脏功能衰竭并造成胎儿水肿，危及生命[22]，而EXIT手术可为胎儿/新生儿的后续手术治疗争取时间[10]。对可疑CHAOS的胎儿应进行详细的产前超声检查以除外其他异常，且整个妊娠期应进行严密的超声监测；若胎儿气道梗阻远端支气管扩张可以考虑行EXIT[10]。
虽然对合并胎儿水肿的CHAOS患儿及时行EXIT是有积极意义的，但有些胎儿异常如梅干腹综合征、先天性无肛、脆性X综合征等常常在产后才得到诊断[22]，所以对于合并胎儿水肿的患儿要谨慎选择EXIT手术。
3.颈部肿物：颈部肿物包括畸胎瘤、淋巴管瘤、先天性甲状腺囊肿、神经母细胞瘤、血管瘤、胸腺囊肿和鳃裂囊肿等[6,23]。淋巴管畸形是最常见的头颈部肿物[24]。而60%颈部淋巴管畸形与染色体异常相关[8]。EXIT对于可能造成呼吸道阻塞的大的颈部肿物是安全有效的治疗措施，而那些小的、远离气道的、不会引起胎儿呼吸道阻塞的颈部肿物不需要行EXIT[7]。
一般认为，如果新生儿生后5min内没有建立呼吸则可导致缺氧性脑损伤或死亡[6]。巨大颈部肿物外在的压迫造成解剖关系紊乱，导致无法建立气道而使新生儿病死率增加，而EXIT能明显提高此类患儿的生存率[6,10]。由于巨大肿物影响胎儿吞咽功能，导致羊水过多[6,8]，从而增加了早产、胎膜早破的风险，而早产儿肺不成熟会使病情复杂化[8,10]。如果颈部肿物较大，延伸到胸腔，可能造成肺发育不良，而气管插管时易引起大出血[23,25]。所以术前必须进行全面的超声及MRI检查以明确气管受压程度和气管食管移位情况，提前做好应急计划[8,10]。一般认为，胎儿颈部肿物可能压迫气管时，妊娠32周后应每2周做一次超声检查，妊娠32~34周期间做胎儿MRI，颈部肿物胎儿应该在妊娠37~39周时行EXIT[26]。如果有早产征象，需提前促胎肺成熟，同时术中开放气道后可给予肺表面活性物质[7,27]。
必要时可采取一些术前治疗，包括：B超引导下针吸肿物的囊性部分，在一定程度上恢复部分解剖结构，方便术中开放胎儿气道[10,23]；术前适当减少羊水量以便清晰显示胎盘边缘，从而利于确定子宫切开位置，同时可避免术中羊水突然减少而造成的子宫收缩和胎盘早剥[7]。
因肿物可引起胎儿心血管系统生理改变，而维持胎盘循环的时间增加可能导致病情恶化，所以建议开放胎儿气道后择期再行手术治疗。当然，如果能够保证气管插管稳定，且患儿生命体征平稳，行产时颈部肿物切除术也是可行的[7,10]。
有研究对颈部肿物造成气管受压的12例EXIT病例随访5年，6例产妇在术后2年又再次妊娠并成功分娩，故EXIT手术对于再次妊娠无不利影响[28]。
4.先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）：60%的CDH胎儿可以在妊娠中期得到诊断。肝脏位置、肺头比及肺容积百分比等可以很好地评估预后及是否适合行EXIT[29]。研究表明，有10%的CDH患儿死于没有足够的肺实质，这类胎儿的主要问题是出生后肺发育不良、肺通气不足、进行性肺动脉高压和医源性气压性损伤。若患儿出生后立即手术，则存活率可高达74%。考虑到这些因素，EXIT被广泛应用于CDH胎儿[6]。但对于严重CDH胎儿来说，EXIT后ECMO治疗对提高生存率无明显意义[29]。
5.其他适应证：理论上，任何影响出生时心肺功能的胎儿疾病都可以接受EXIT，如单侧肺发育不良、双侧胸腔积液、肺动静脉畸形导致继发性肺动脉高压、连体双胞胎分离[6]、单侧肺动脉缺如伴气道狭窄、严重微下颌、纵隔大肿物[10]、口鼻肿物（鼻皮样囊肿、胶质瘤、鼻内或鼻外脑膜膨出）、小颌畸形[21]等。
对于臀位CHAOS胎儿，可在开腹后先行外倒转术，然后在喉镜直视下确认气管状态，行气管切开术，所以即使胎儿为臀位也可以行EXIT[30]。
近期陆续有关于双胎妊娠行EXIT的报道。产前超声或MRI证实的先天性气道异常，包括CDH、颈部肿物、CHAOS等的双胎妊娠都可进行EXIT[31]。在这种情况下建议先娩出有合并症的胎儿接受治疗，以方便维持子宫张力及胎盘循环[7,32]。但也有个例报道先娩出健康胎儿，再对患儿行气管切开术，两胎儿均未发生并发症[31]。
二禁忌证目前尚无EXIT的明确禁忌证。但若母亲有严重的妊娠期合并症及并发症，会增加母儿麻醉及手术风险，则不适宜行EXIT[19]。
综上所述，当产前诊断提示胎儿气道异常或心肺功能不稳定时可考虑行EXIT。而EXIT需要围产医学专家、胎儿麻醉师、小儿耳鼻喉头颈外科医师、放射科医师、超声科医师、新生儿医师、产科医师及麻醉医师组成的多学科团队密切协作。EXIT手术要求较高，所以准确的产前诊断，尤其是尽早诊断最重要，从而能够对孕妇、胎儿及胎盘状况进行全面的评估，并严格掌握适应证及禁忌证。国内EXIT还处于刚刚起步阶段，对待此类手术需谨慎，在有明确适应证的情况下再进行尝试。
声明：本文发表于《中华围产医学杂志》年第9期-页。转载请注明出处，违者本刊将依法追责。
