随着医学诊疗手段的成熟，舒适医疗的广泛开展，无痛中心患者数量急剧增加，无痛中心适应证的范围不断扩大，诊疗复杂性也日益增加。麻醉评估作为严把安全的第一关显得尤为重要。
麻醉评估的目的是：了解患者疾病情况，与患者和家属沟通，与诊疗医师沟通，完善术前准备并制定合适的麻醉方案。无痛中心患者流动性快，与患者接触时间短，这就要求麻醉评估要规范。我院无痛中心麻醉评估由主治医师或高年住院医师完成。随着工作的开展以及经验和教训的不断总结，一些系统并发症对无痛中心麻醉的实施影响较大，现总结如下。
一、对无痛中心麻醉的实施影响较大的系统
（一）全身情况
禁忌证：长期卧床，恶病质，体温≥39℃。
需慎重对待病态肥胖、严重过敏、智力发育严重落后的患者。
（二）心脑血管系统
禁忌证：心功能障碍，心肌梗死、脑梗急性期、脑出血急性期（＜4周），近1月内出现不稳定性心绞痛，严重心律失常（病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞，完全右束支＋左前或左后传导阻滞、快速型房颤、二三联律、预激综合征发作期等），收缩压≥mmHg、舒张压≥mmHg，多支脑血管畸形，不明原因的多次晕厥，有心跳骤停病史。
患者需常规携带最近1月内心电图，有心律失常病史者要加做24h动态心电图综合评估；既往行心脏手术、冠脉支架置入术后，Ⅲ级心功能障碍，有心肌炎、心脏病史，≥75岁患者需行心脏彩超检查加以评估；有心前区不适、心绞痛、冠脉治疗效果不佳患者需提供近期冠脉造影或冠脉CT结果；高血压需控制稳定，难控制性高血压要注意排除嗜铬细胞瘤。不易评估的心脏病、心律失常请心血管内科医师会诊。
（三）呼吸系统
禁忌证：急性上呼吸道感染及肺炎，严重的咳嗽、咳痰（支气管炎、支气管扩张急性发作期等），哮喘急性发作期，重症肌无力，上呼吸道梗阻，Ⅲ、Ⅳ度呼吸困难，严重的胸廓畸形。
近期出现声嘶患者，应提供喉镜检查结果以排除咽喉部病变；有慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺间质纤维化等患者需提供肺功能结果。行纤维支气管镜下诊疗的患者，其呼吸系统的适应证可适当放宽，对于严重的呼吸困难和超过50％以上的主气道病变仍要慎重。呼吸系统并发症是影响患者术后转归的重要因素，评估时应注意引起患者术后呼吸困难的因素。
（四）气道管理系统
对气道管理而言，任何时候强调其重要性都不为过。
禁忌证：不能张口，颈后仰绝对受限，严重颌面部畸形影响面罩通气，咽喉部占位、颈部巨大占位，气管明显受压、偏移，主气道严重病变（占位、出血、瘢痕等）。
可能造成困难气道的因素很多，包括：Mallampati气道分级Ⅳ者，张口度小于两横指，颈短，颈椎活动度受限，小颏症，舌体肥大，门齿突起，病态肥胖，颏甲距离小于四横指，颌面部畸形，气道手术病史，甲状腺疾病，打鼾等。因无痛中心大部分患者为非气管插管全麻，困难气道评估的重要性不言而喻。评估时对有可能造成困难气道的因素均应做详细、鲜明地标注，必要时可加行CT、X线、喉镜、纤维支气管镜检查。
（五）中枢神经系统
禁忌证：急性大脑、脊髓损伤，颅内高压。
有精神病史患者在麻醉诱导、苏醒期易出现原有疾病的发作。对癔症、精神分裂症、抑郁症、癫痫患者应慎重。
（六）肝、肾、内分泌系统
禁忌证：肝功能Child分级Ⅲ级，肾功能衰竭未经正规透析治疗，未经控制的甲亢、甲低，空腹血糖＞15mmol/L，嗜铬细胞瘤。
肝、肾是药物在体内代谢的主要器官，其功能异常会影响患者术后的苏醒质量和苏醒时间，术前肝肾功能明显异常时应注意调整。内分泌系统激素异常时应行正规治疗，以确保全身器官机能正常运转。
（七）胃肠道系统
禁忌证：急性消化道出血、胃潴留、贲门失迟缓、气管食管瘘，消化道术后吻合口瘘。
胃肠道系统功能欠佳者，注意电解质紊乱。如：血钾异常、血钠＜mmol/L或＞mmol/L，应纠正正常再行无痛诊疗。有食管、胃手术史患者，胃排空减慢，术前应延长禁饮食时间，术中应采取措施以保证呼吸道通畅和防止反流误吸。
（八）血液系统
禁忌证：血红蛋白＜60g/L，血小板≤20×/L。
缺乏的凝血因子诊疗前应适当补充，严重的血液系统疾病应注意淋巴结肿大和感染对患者的影响。
评估医师需与患者进行有效沟通，做到全面有序，针对不同病情有的放矢，决定患者是否适宜接受无痛诊疗。评估医师应告知患者麻醉前需禁饮3h，禁食8h；麻醉前宜停用／继续服用的药物；麻醉方案和术后管理方案，同时签署麻醉知情同意书。
任何麻醉或药物以及手术操作都可能导致无法预料的严重并发症。最好的麻醉并发症防治措施就是规范麻醉过程的每一步。这就要求无痛中心不断完善麻醉相关并发症的防治措施，增加无痛中心患者的安全性、舒适度和满意度，体现其优越性。
二、环境设施完善
无痛诊疗室有和手术室规格相同的照明、通风环境，房间大小合适，药品和设备完善。因周转速度快，为安全考虑，每一台诊疗床位均配备双套氧气设施，双套功能正常、触手可及的吸引设备，完善的气道管理设备（喉镜、可视喉镜、型号齐全的气管导管等），麻醉机，监护仪，抢救药品充足，除颤仪，简易呼吸器等。
三、人员配备
无痛中心人员的配备合理；职责分明；注重业务理论的学习。
目前我院无痛中心人员配备是：8名麻醉医师，12名护士，3名护工。
麻醉医师岗位包括：麻醉评估1人，胃肠镜诊疗3人，生殖中心取卵、宫腔镜1人，膀胱镜、妇科人流宫腔镜1人，纤维支气管镜1人，介入、核医学1人。麻醉医师负责所属岗位麻醉安全，同时互相流动、帮助，出现麻醉并发症时所有医师均全力以赴。定期进行麻醉新业务、新理论的学习，同时加强不良事件汇报，不断改善业务流程，提高工作质量。平时对科室内部自检自查，加强应急抢救演练。
麻醉护士分别负责：1.协助麻醉医师，进行麻醉前准备（麻醉机、监护仪、吸引器、麻醉药品、抢救药品、气道管理设备），再次询问患者重要病史和禁饮食情况，麻醉前对患者进行最后的确认，书写麻醉记录单，复苏患者，规整设备和药品。2.开放患者静脉通路和液体管理。3.麻醉记账和核对工作量。4.药品、耗材管理和联系设备维修，检查抢救药品和设施并及时补充。5.流动岗位随时调用。
在无痛中心相对短、快的麻醉管理中，所有麻醉人员都要有强大的责任心。工作标准一致，工作流程统一，同时采用相对统一的麻醉方案方便麻醉管理。麻醉实施中密切注意监测患者生命体征，如有特殊情况，及时纠正处理，有复杂状况时，呼叫其他麻醉人员及请相关科室会诊处理。危及生命并发症（心跳骤停、过敏、呼吸抑制等）的处理流程贴在诊疗的墙壁上，各相关科室电话也醒目地贴在电话旁边。
四、术后恢复
患者清醒、生命体征平稳后即转入恢复室，家属即可陪伴。恢复室需保证患者足够的留院观察时间，避免院外意外情况的发生。
恢复室配备：监护仪，足够的吸氧和吸引设施，人工通气设备，抢救设施和药品；恢复室需与诊疗间和病房有良好的衔接，以备意外突发情况时迅速呼叫人员处理和无法离院患者的转归处理。
患者离院标准：保持平稳的生命体征30min以上；具有良好的定向能力；疼痛控制良好；无显著恶心、呕吐和头晕；足够的补液量，可经口饮食；无明显出血；能够自主排尿；有正常行为能力家属护送患者回家；无诊疗后特殊护理事项；必须由麻醉医师确认患者可以离院；必须书面和口头向患者及其陪护人员交代清楚术后指导和建议。
以一例并发症的抢救为例：58岁肝硬化失代偿期男性患者，拟行“胃镜下胃底曲张静脉组织胶注射和食管曲张静脉套扎术”，术前生命体征平稳，静脉全麻后实施手术，手术顺利，麻醉平稳，术毕患者清醒后突然出现呛咳后呼之不应，心跳停止，脉搏消失，即开始心肺复苏，呼叫其他人员，团队人员迅速集中，开放静脉通路、给予肾上腺素、进行气管插管、除颤仪准备同时进行，患者心跳恢复，抽取动脉血行血气分析，同时院内电话紧急通知床旁心电图、心血管内科、呼吸内科、ICU等急会诊，描记床旁心电图后，心血管内科诊断该患者可能出现肺栓塞，由ICU医师、手术医师、麻醉医师将患者送入ICU行进一步治疗，患者行肺部加强CT证实为肺栓塞，患者经治疗后好转出院。无痛中心人员随即进行病例讨论和不良事件汇报，对该类患者和手术操作有了深刻认识，加强术前沟通。
综上所述，制定安全工作标准、严格执行规范的安全流程，完善术前准备，紧密的团队合作，坚持安全查对和交接，不良事件报告制度是无痛中心的安全保障。随着无痛诊疗业务量的增加，条件的成熟，开展诊疗范围的扩大，复杂程度的增加，越来越多的患者享受到舒适医疗，但面临的挑战也会越来越多。这就要求无痛中心不断完善麻醉相关并发症的防治措施，增加无痛中心患者的安全性、舒适度和满意度，体现其优越性。
白癜风诚信单位白癜风诚信单位
