1．询问病史
询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值(1D)。
有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。咳嗽可按持续时间分为急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。急性咳嗽主要为普通感冒与急性气管－支气管炎，亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽(postinfectiouscough，PIC)。
咳嗽发生的时相亦有一定的诊断价值，夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘(coughvariantasthma，CVA)的诊断(2B)。
干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病(2C)。
慢性支气管炎常咳白色黏液痰，并以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘(哮喘)相关的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)的可能(2C)。
伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealreflux－relatedcough，GERC)的诊断(2C)。
2．体格检查
包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音。肥胖体形者应注意睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流(GER)合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。肺底闻及Velcro啰音，应考虑间质性肺疾病。如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。
3．相关辅助检查
(1)影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查(2D)。如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查(见下图)。X线胸片如有可疑病变时，可进一步进行CT检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等，对于一些胸部X线检查不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值(1D)。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查(2D)。应避免短期内反复的X线检查。
注：(1)ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；FeNO：呼出气一氧化氮；UACS：上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜：纤维支气管镜；SPT：过敏原皮试；IgE：免疫球蛋白E；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽。(2)对于经济条医院的患者，可根据病史和咳嗽相关症状进行经验性治疗。如果经验治疗无效，则医院进行检查诊断，以免延误病情。(3)aPEF平均变异率10%，或支气管舒张试验阳性亦可作为诊断标准。bFeNO检查不可作为病因的确诊依据，但可以作为嗜酸粒细胞性炎症相关咳嗽的参考指标
(2)肺功能检查：肺功能检查主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验，对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项目(1B)，支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。无条件行医院也可监测PEF变异率(1B)，PEF平均变异率10%则支持CVA的诊断。
(3)诱导痰细胞学检查：慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好(1C)。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitis，EB)的主要指标(1B)，亦可用于CVA的辅助诊断(1C)。诱导痰检测有助于指导ICS应用，使慢性咳嗽患者获益(1C)。建议采用单一浓度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在48h内对患者行多次诱导痰检查(1C)。
(4)FeNO水平检查：这是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，FeNO增高(32ppb)提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。但FeNO筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高，大约40%的嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常(2C)。
(5)变应原皮试和血清IgE检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病(如过敏性鼻炎和变应性咳嗽)的诊断。约60%～70%的CVA和30%的EB患者存在特应质。
(6)24h食管pH值－多通道阻抗监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值4的次数、最长反流时间、食管pH值4占监测时间百分比等6项参数，最后以DeMeester积分表示反流程度。结合食管腔内阻抗可以识别弱酸或弱碱等非酸性反流。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率(symptomassociationprobability，SAP)，确定反流与咳嗽的关系。弱酸或弱碱等非酸反流检查需采用食管腔内阻抗监测(2C)。
(7)支气管镜检查：不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等(2C)。
(8)其他检查：外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，但多数CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。外周血嗜酸粒细胞显著增高(20%)提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。
（未完待续）
内容节选自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断和治疗指南（）.中华结核和呼吸杂志..39(5):-.
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