本文医院麻醉科曹新顺余剑波*宫丽荣陈慧荣高宝来刘志学，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
摘要
良性气道狭窄的传统治疗方法是于狭窄处行袖状切除并行气道重建术，但开胸手术创伤大、风险高，并且存在术后气管吻合口疤痕形成导致再狭窄等许多外科手术不能解决的问题。随着高频电、球囊导管扩张、氩等离子凝固、激光、冷冻和气管支架置入等新技术的发展，支气管镜介入治疗已大部分取代外科手术，成为处理良性气道狭窄的主要手段。支气管镜介入治疗时，麻醉医师与手术医师共同占用气道，对麻醉围术期管理要求高。首先应当立即对症处理，尽早建立静脉通路以及各项监测，准备充足的血制品并制定应急预案。最终目标是保证患者安全平稳的度过围术期。
1.病例摘要
患者男，51岁，入院前2个月因车祸致闭合性胸外伤、双侧多发肋骨骨折合并血气胸。于外院抢救治疗，曾行气管内插管、气管切开、双侧胸腔闭式引流术，机械通气20余天后脱机拔管。入院前出现喘憋症状数日，并伴进行性呼吸困难，气促评分Ⅳ级。医院再次行气管切开，呼吸机辅助通气下转入我院。既往体健，无呼吸系统疾病。
入院诊断：闭合性胸外伤、双侧多发肋骨骨折、右支气管损伤、右支气管创伤性瘢痕狭窄。体格检查：体温（T）36.3℃，脉搏（P）76次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）/95mmHg（1mmHg=0.kPa）。患者身高cm，体重85kg。发育正常，神志清楚，自动体位。头颅五官无畸形，口唇发绀，颈静脉未见怒张，气管切开套管下自主呼吸，右肺可闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，下肢无水肿。辅助检查：血常规、凝血项目均在正常范围，肝肾功能及电解质正常，心电图正常。动脉血气分析示：酸碱度（pH）7.27，动脉血氧分压（PaO2）57mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）66mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）88%。气管镜检查见右支气管开口部位结节样肉芽组织增生，充血水肿，管腔狭窄，无法通过支气管镜（见图1）。胸部计算机体层摄影（CT）三维成像检查提示右支气管腔狭窄，右肺炎症改变（见图2）。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者术前右支气管阻塞致急性呼吸衰竭，根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，为Ⅳ级。拟行手术：支气管镜介入，氩等离子凝固（APC）及二氧化碳（CO2）冷冻+球囊导管扩张+支气管内支架置入。预计手术时间60min，手术体位取平卧位。
围术期可能发生的风险包括：术野大量出血充满气道导致窒息，手术刺激引起声门水肿及支气管痉挛，手术操作可致气管穿孔、纵隔气肿、气胸等，上述情况均可致低氧血症和高碳酸血症进一步加重，引起严重心律失常甚至心搏骤停。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1支气管镜介入治疗的概述
支气管镜介入气管腔内治疗具有高风险和高难度，因而其发展一直相对缓慢。近年来许多微型、实用设备的研制，为气管内局限性病灶的临床治疗提供了安全保障，使得一些过去失去手术机会的大气道阻塞患者得到了治疗。许多气道狭窄性病变都可以通过支气管镜介入技术治疗，其创伤小、疗效可靠，特别是对于产生狭窄和阻塞的支气管腔内良性病变，治疗效果非常令人满意，可免除开胸手术带来的肺功能损伤和相关并发症；对于拒绝手术及不能耐受手术的恶性肿瘤患者，可以达到缓解症状和姑息治疗的目的[1-3]。目前主要的适应证有：①气管、支气管原发与转移性恶性肿瘤；②气管、支气管良性肿瘤；③气管、支气管肉芽肿及瘢痕狭窄；④近端气道的局灶性出血；⑤气管、支气管瘘的封闭；⑥嵌顿型支气管结石、各种嵌顿于气道壁异物的切割[4]。
2.1.2.2支气管镜介入治疗方法
支气管镜介入治疗最早只限于简单镜检和异物取出，随着各种腔内介入治疗技术的发展，目前已成为中央型气道疾病的有效治疗手段。
目前常用的经支气管镜治疗技术包括[5,6]：
激光疗法：可使受照射的病变组织迅速发生凝固、气化甚至炭化，进而去除病灶，治疗效率高，适用于瘢痕狭窄、蹼样狭窄和沙漏样狭窄。但若掌握不好易导致气道壁出血，且设备昂贵，治疗费用较高，国内应用较少。
高频电刀：通过高频电流使病变组织发生凝固和坏死，治疗范围较易控制，较少引起气道壁穿孔和大出血，且成本低，目前应用较广泛，适用于瘢痕狭窄、蹼样狭窄和沙漏样狭窄。但对沙漏样狭窄和扭曲狭窄烧灼勿过深，以免管壁穿孔。
APC：利用氩等离子束传导高频电流，无接触地热凝固组织，因其治疗较为表浅，不易导致气道壁穿孔，对气道的表浅出血治疗效果较好，适用于瘢痕狭窄、蹼样狭窄和沙漏样狭窄，但对沙漏样狭窄和扭曲狭窄需慎重，烧灼勿过深，以免管壁穿孔。
冷冻治疗：通过低温使细胞内产生结晶进而使细胞崩解，同时还可使治疗区域小血管的内皮细胞发生损伤，局部血栓形成，进而引起组织缺血坏死，达到去除病变组织的目的。其特征是对含水丰富的新生肉芽及肿瘤组织效果较好，可避免气道壁损伤，是简单、安全的治疗方法，适用于各型狭窄。但起效较慢，且治疗后因局部组织水肿，治疗后初期可能加重管腔狭窄程度。
球囊导管扩张：使用高压球囊对狭窄段气管实施机械扩张，是简单、有效、廉价的治疗方法，对蹼样狭窄、沙漏样狭窄的效果较好，而对瘢痕狭窄、扭曲狭窄的效果较差。少数患者可能发生出血、纵隔皮下气肿、气胸等并发症。
内支架：放置气管支架扩张狭窄段能迅速缓解症状，近期疗效非常显著，适用于各型狭窄；但远期并发症发生率较高，如肉芽组织增生、支架移位等。
上述经支气管镜治疗技术各有所长，但单一治疗方法很难达到最佳效果，常需要多种方法联合使用[7]。
2.1.2.3支气管镜介入治疗对患者和麻醉的影响
支气管镜介入治疗时，麻醉医师与手术医师共同占用气道，对麻醉围术期管理要求高。患者安全、舒适和手术医师操作方便很难同时兼顾，气道开放时有效通气难以保障。麻醉深度难以控制，麻醉过浅不能达到麻醉制动和舒适的要求，麻醉过深则可致呼吸抑制甚至呼吸暂停[8]。支气管镜进入后占用气道空间，进一步加重气道狭窄。术中出血，凝血块可堵塞呼吸道。手术损伤黏膜可致皮下气肿，气管穿孔可致纵隔气肿或张力性气胸等。声门水肿、支气管痉挛可致通气障碍，低氧血症可直接威胁患者生命。在治疗过程中如氧气浓度过高可引起气管内着火。操作过程中，心律失常很常见，如插入支气管镜引起迷走神经反射可产生心动过缓，手术刺激可引起儿茶酚胺释放增加并可致心动过速。
2.1.2.4麻醉前评估和术前准备
应详细了解气道创伤性瘢痕狭窄对机体生理功能的影响[9,10]。
呼吸系统：患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。有时可见鼻翼扇动、端坐呼吸。常表现为混合性呼吸困难。发绀是缺氧的典型体征，因动脉血还原血红蛋白增加，致耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈现青紫色。
神经系统：急性呼吸衰竭的神经精神症状较慢性呼吸衰竭明显而多见，可出现烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷等。
循环系统：缺氧和CO2潴留均可导致心率增快、血压升高。严重缺氧可出现各种类型的心律失常，甚至心搏骤停。CO2潴留可引起表浅毛细血管和静脉扩张，表现为多汗、球结膜水肿、颈静脉充盈等。
其他脏器：严重缺氧和CO2潴留可导致肝肾功能障碍。临床可出现黄疸、肝功能异常。血尿素氮、肌酐增高，尿中出现蛋白、管型。也可能出现上消化道出血等。CO2潴留表现为呼吸性酸中毒。严重缺氧多伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。
了解患者既往病史和现病史。除术前常规检查外，还应重视呼吸及循环系统的相关检查，包括心电图、心脏彩超、动脉血气分析及屏气试验等，同时还应重点检查头后仰程度、枕寰活动、颞颌关节活动度、张口度、舌体大小、口咽容积，进行Mallampati试验评分，评估气管内插管的难度。还应询问患者有无夜间打鼾、呼吸暂停。术前应控制血糖、纠正体内代谢异常，改善各重要脏器功能，增强机体对手术麻醉的耐受性。
患者麻醉前应常规准备好咽喉表面麻醉喷雾器、纤维支气管镜、喉罩以及不同型号的口、鼻咽通气道等。熟练掌握硬质支气管镜的气道开放通气技术，掌握高频喷射呼吸机的基本原理和使用技术。术前除给抗胆碱药物和抑酸药外，一般不用阿片类药物和镇静药，因这类患者对阿片类药物和镇静药异常敏感，易造成过度镇静和气道危象。术前使用糖皮质激素具有消除水肿、减轻局部炎症的作用。术前可适当使用止血药增强体内凝血因素或抑制抗凝血因素，促进凝血，以达到止血目的。
2.1.3手术方案
本例患者术前胸部受暴力撞击和挤压致右支气管管壁组织和黏膜撕裂性损伤。诊断符合气道创伤性瘢痕狭窄（cicatricialstenosiscausesbytraumaintrachea），其病理学特点是气道壁受损后管腔内瘢痕增生，使气道变窄。形成机制与皮肤增生性瘢痕相似。增生性瘢痕是一种纤维增殖性疾病，是机体组织受到创伤后的一种异常修复结果，其以胶原为主的细胞外基质过度表达和排列紊乱为特征，引起组织的功能障碍或外观畸形[11]。一般出现在创伤后4周内，常见的原因为气管内插管或气管切开术、气管外伤、烧伤、化学或物理损伤、气管手术或支气管袖状切除术、腔内热消融治疗或光动力治疗（PDT）后等。
对本例患者拟定的手术方案：首先在硬质支气管镜下，利用APC使气道狭窄处表浅血管和病变组织发生凝固、坏死，进而取出。由于APC烧灼不宜过深，以免气管壁穿孔和气管软骨环损伤，因而随后改用CO2冷冻深层瘢痕组织，将管道扩宽后，放置球囊进一步扩张气道，最后植入支气管塑料支架。
2.2术中管理
2.1.1实际麻醉术中管理
选择静脉复合全身麻醉。术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg，静脉注射地塞米松20mg，麻醉诱导前行桡动脉及颈内静脉穿刺置管，患者入室T36.4℃，P98次/min，BP/85mmHg，RR24次/min，气管切开套管连接呼吸机，压力支持通气模式（pressuresupportventilation，PSV）下机械通气，脉搏血氧饱和度（SpO2）90%。术中常规监测中心静脉压、有创动脉压、脑电双频指数（BIS）、心率（HR）、心电图、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。
2.2.1.1麻醉诱导
将患者的肩背部适当垫高，麻醉机连接气管切开套管加压辅助呼吸，确认进气通畅，胸廓起伏满意后，按如下顺序依次静脉注射咪达唑仑（0.1mg/kg）、舒芬太尼（0.4μg/kg）、丙泊酚（1.5mg/kg）和罗库溴铵（0.6mg/kg），去氮吸氧5min，退出气管切开套管，经口纤维支气管镜引导下插入硬镜一次成功。将高频喷射呼吸机喷射管连接硬质气管镜侧孔进行高频喷射通气。开始参数设置为：频率60次/min，驱动压0.10MPa，吸呼比1：2。
2.2.1.2麻醉维持
麻醉维持：微量泵静脉输注瑞芬太尼10~20μg·kg-1·h-1、丙泊酚5~8mg·kg-1·h-1，使BIS值维持在40~60，麻醉诱导后间断30min追加罗库溴铵（0.3mg/kg）维持满意的肌肉松弛度，BP、HR变化不超过基础值的30%时暂不处理。手术用时65min。术中输液量mL（羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液mL，乳酸林格氏液mL）。
2.2.1.3术中事件处理
高频喷射通气下手术15min后取动脉血行血气分析：pH7.30、PaO2mmHg、PaCOmmHg。BP/90mmHg，P次/min。调整呼吸机参数设置为：频率80次/min，驱动压0.15MPa，手术30min后术野一度出血，迅速采用头低脚高位，通过支气管镜局部使用凝血酶单位+肾上腺素μg+注射用水5mL止血成功。此时取动脉血行血气分析：pH7.16、PaOmmHg、PaCOmmHg。BP/mmHg，P次/min。立即停止手术，撤掉高频喷射呼吸机，连接麻醉机，采用快速充氧手法控制呼吸、增加CO2排出，手法通气15min，测动脉血气：pH7.35、PaOmmHg、PaCOmmHg、BP/88mmHg，P91次/min。换高频喷射通气继续手术。此后又复查三次动脉血气指标为：pH7.30~7.35、PaO2~mmHg、PaCO~60mmHg。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉方法的选择
2.2.2.2气管通道和通气方式的选择
2.2.3本例患者的术中麻醉管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1呼吸、循环管理
2.3.2.2拔管时机
（以上内容略，详见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他南昌治白癜风最好的医院治白癜风专业医院
