原创刘辉国医学界呼吸频道收录于合集#医院呼吸与危重症医学科70周年学术峰会3个
*仅供医学专业人士阅读参考
哮喘与睡眠呼吸障碍到底有何关系？
提到支气管哮喘和睡眠呼吸障碍，想必大家并不陌生。支气管哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑[1]。而睡眠呼吸障碍（ObstructiveSleepApnea，OSA）是睡眠时发生呼吸困难的总称，包括严重程度最轻的原发性鼾症到最严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ObstructiveSleepApneaSyndrome,OSAS）。
这两种疾病都是很复杂的综合征，需要呼吸科医生认真对待！两者存在什么样的相互关系呢？有哪些同与不同呢？年5月29日，在上海交通大学医学院附属医院呼吸与危重症医学科70周年学术纪念高峰论坛上，来自华中科技大学同济医学院呼吸内科的刘辉国教授给大家带来了“支气管哮喘致睡眠呼吸障碍可能机制”的专题授课，讲解了支气管哮喘与睡眠呼吸障碍的相互作用以及目前研究发现的相互作用机制，一睹为快吧！
哮喘与OSA共存
刘教授首先向我们指出了两者有很多相同之处：
均与呼吸道有关，但睡眠呼吸障碍发生部位为上呼吸道和/或大气道，而支气管哮喘发生部位以下呼吸道和/或小气道为主。
均表现为气道间歇性狭窄，同时存在气道炎症可以出现缺氧，表现为间歇性或持续性。
严重时均影响睡眠质量和效率，支气管哮喘出现时表现为夜间胸闷和呼吸困难等，睡眠呼吸障碍以夜间打鼾、呼吸暂停等症状为主。
具有相同的危险因素如过敏性鼻炎、肥胖或胃食道反流。
哮喘患者中OSA的发生情况：
1、年，一项哮喘患者发生睡眠呼吸暂停的研究[2]，共观察例患者（实际参与例），发现诊断哮喘的患者中，发生睡眠呼吸障碍的比例为14.3%，而没有诊断为哮喘的患者中，发生睡眠呼吸障碍的比例是6.2%（P＜0.01）。同样，在哮喘患者中发生打鼾以及打鼾+日间嗜睡的比率均为非哮喘患者的一倍多。
图1
2、哮喘疾病在进展的过程中会不会发展睡眠呼吸障碍呢？
一项持续8年，共观察例患者的观察研究[3]结果显示，在观察的前4年，诊断哮喘的患者（例）发生睡眠呼吸障碍的比率为27%（45例），没有诊断哮喘的患者（例）发生睡眠呼吸障碍的比例为17%（例），两组人群中发生发生睡眠呼吸障碍+嗜睡的比率也有显著差异：7%VS2%（P0.02）。
图2
是什么因素导致了这4年内睡眠呼吸障碍比例增加的呢？
该研究进一步剖析发现，这与哮喘及哮喘的持续时间（＞10年）有关。
图3
继续观察至8年后，77例哮喘患者发生睡眠呼吸障碍的比例达到了49%（38例），而例无哮喘患者中仅有28%（例）发生了睡眠呼吸障碍。
图4
这两项研究得到一个结论：
哮喘的有无以及持续时间长短与睡眠呼吸障碍的发生及发展密切相关。
3、哮喘的控制不佳，更易患睡眠呼吸障碍
一项通过哮喘控制问卷（ACQ）评分的研究发现，哮喘控制不佳患者人群中OSA的患病率比中度哮喘患者人群中高[4]。
图5
4、合并睡眠呼吸障碍，可导致哮喘患者的的频繁急性加重
在HirayamaA等人的研究[5]中，分析了睡眠呼吸障碍与哮喘急性加重再入院的关系，文中纳入例18-54岁的哮喘急性加重患者，其中10.0%患有OSA。相比于无OSA，合并了OSA的哮喘组急性加重后1年内再入院显著增高，即合并OSA的哮喘患者，更容易病情加重，会更频繁入院治疗。
该项研究同时表明，哮喘合并睡眠呼吸障碍与住院治疗强度和住院治疗时间相关，即这类患者住院期间进行无创正压通气风险显著增加（14.9%VS3.1%），住院时间也明显延长，但进行有创机械通气风险及院内死亡率无统计学意义。
5、合并睡眠呼吸障碍，可增加哮喘患者的死亡风险死亡
Han等人在观察了例哮喘患者后，发现例患者（2.78%）死亡，其中已经被诊断为睡眠障碍的患者具有更高的死亡风险，并且生存时间更短[6]。
图6
以上研究均显示了睡眠呼吸障碍与哮喘患者生存质量的关系十分密切，那么，哮喘导致睡眠呼吸障碍的预测因素及可能机制是什么呢？
图7
预测因素
一项哮喘患者预测睡眠呼吸障碍的因素的系统性分析[7]发现，预测因素有超重、肥胖、习惯性夜间鼻塞、胃食管返流、糖皮质激素吸入史。
表1
OSAS恶化哮喘的可能机制
1、鼻塞：
变应性鼻炎和哮喘是同一气道内的同一种持续性炎性疾病。哮喘患者中变应性鼻炎的发生率远高于一般人群。
变应性鼻炎和哮喘的发病机制在免疫学上十分相近，变应性鼻炎通常在哮喘临床症状出现之前即存在，并宜与哮端控制不良及患著生活质量下降有关
治疗变异性鼻类可使哮喘得到更好的控制，特异性免疫疗法可预防或推迟哮喘的发病。
鼻塞是OSAS的重要致病因素，早期治疗解除鼻塞是预防OSAS发病的重要措施之一[8]。
2、气道横截面积减少—气道重构
图8
哮喘患者持续慢性的气道炎症，导致气道壁增厚和基质沉积、滑肌增生肥大、肌成纤维细胞增殖及黏液腺、杯状细胞化生及增生等病理改变。这些变化最终导致气道管壁增厚，官腔狭窄，气流受限。
此外，哮喘急性发作时上、下气道强烈收缩，可致呼吸时气道管径减少。
气道横截面积减少导致吸气负压增加，加重上气道塌陷。
图9正常气道VS哮喘气道[9]
3、哮喘患者上气道塌陷性增加
上气道塌陷为OSAS发病的病理基础之一
夜间哮喘反复发作可致睡眠中断及日间睡眠的发生率逐增加。
患者睡眠中断所带来的不良影响中包括上气道容易塌陷，且相较于睡眠剥夺，发生气道塌陷的程度更高[10]。
4、肺容量改变影响气道阻力
哮喘患者的肺功能残余量在快速眼动睡眠期间下降，而已知肺容积和气道阻力之间存在反比关系，因此气道阻力增加，气道阻力可致吸气时胸腔负压增高，若超过支撑气道结构的压力，则引起上气道塌陷[11]。
5、糖皮质激素
哮喘患者长期持续的口服糖皮质激素治疗会出现咽部脂肪沉淀，上呼吸道肌病和气道塌陷以及体重增加，使OSA的发病率大大增加。
哮喘患者采用吸入性激素也与罹患OSA的风险相关，且呈剂量依赖性[7]。
图10吸入糖皮质激素剂量与打鼾及OSA关系。
ICS剂量越大，出现OSA及打鼾的程度越重[7]。
6、共同关联的疾病——胃食管返流
ssurIngiEmilsson等研究夜间胃食管返流（nGOR）、睡眠呼吸障碍与哮喘的关系[12]，研究人员将患者分成四组：从未有过nGOR、既往有过nGOR、新发生nGOR、持续存在nGOR四组。结果显示胃食管反流会导致睡眠呼吸障碍，也会导致、喘息及哮喘。
表2喘息、新诊断哮喘与nGOR及持续存在nGOR显著相关
表3新发的睡眠呼吸障碍也与夜间胃食管反流有显著相关性。
7、炎症反应与呼吸控制
肺部炎症会损坏呼吸控制，Jacono等[13]发现在负责控制呼吸的脑干区域中也发现了Th1型炎症，机制可能为：
（1）炎症介质跨血脑屏障；
（2）炎症介质从周围神经通过迷走神经的传入纤维运输；
（3）激活小胶质细胞在中枢神经系统内产生炎症介质。
然而，目前尚无直接证据证实哮喘中Th1和（或）Th2主导的肺部炎症会转移至脑干，将来需要在此方面鼓励实施更多的基础研究。
总结：
1.支气管哮喘与睡眠呼吸障碍密切相关，可以导致睡眠呼吸障碍发生与发展，且与病情程度与控制状态有关。
2.支气管哮喘导致或加重睡眠呼吸障碍危险因素及可能机机制：鼻炎、上气道阻塞与塌陷、肥胖、超重、胃食道反流、ICS、炎症破坏呼吸控制等。
3.面对支气管哮喘患者，医务人员要注意排查合并或继发睡眠呼吸障碍的可能。
精彩的讲座内容到这里就结束了，诸位同道有何感想？欢迎评论区留言讨论~
专家简介
刘辉国教授
华中医院呼吸与危重症医学科主任医师，教授
中华医学会呼吸分会常务委员
中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长
中国中药协会呼吸药物专业委员会副主任委员
中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会副主任委员
湖北省医学会呼吸病学分会第7、8届主任委员
湖北省呼吸内科医疗质量控制中心主任
湖北省慢性呼吸系统疾病防治中心主任
中华医学杂志（英文版）、中华结核呼吸杂志、国际呼吸杂志、中国呼吸与危重症杂志等国内外多种权威期刊常务编委与编委
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,,43(12):-.
[2]LarssonLG,LindbergA,FranklinKA,etal.Symptomsrelatedtoobstructivesleepapnoeaare
