上一期，本版针对中国专家对更新版的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）（以下简称“新版《GOLD》”）的看法进行详细解析，其中提及到了COPD的用药风险。那么，新版《GOLD》中对于COPD的药物选择做了哪些更新与指导？目前国内又是如何选择COPD的治疗药物？本期邀请了浙江医院呼吸内科主治医师沈凌为你继续解析。
COPD的“肺腑之言”：
用药如点兵，调兵遣将抗COPD
作者：张心怡
受访专家：沈凌（浙江医院呼吸内科主治医师）
来源：《医院-医师在线》周刊
复合制剂添“新兵”
新版《GOLD》增加了新的复合型药物，在糖皮质激素联合长效β2受体激动药的复合制剂中增加了药物“糠酸氟替卡松/维兰特罗，/25μg”。对此，浙江医院呼吸科主治医师沈凌表示，长效吸入β2受体激动药的选用上，维兰特罗在国内临床上应用得比较少，而是以茚达特罗等药为主。慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者的气道炎症比较严重，须吸入糖皮质激素来控制炎症的扩散。特别对于1年之内有过入院1次以上、急性加重2次以上的患者，建议长期吸入糖皮质激素，以控制炎症反应的发生。目前国内临床上糖皮质激素的选择则是以沙美特罗替卡松和丙酸氟替卡松为主，糠酸氟替卡松的应用也比较少。
总而言之，新版《GOLD》虽然提出在长效β2受体激动药联合糖皮质激素的复合制剂中填加“新兵”，但是“新兵”能不能变成“能将”还需要更多时间的“洗练”。
“老兵”——茶碱
茶碱类药物也是国内常用的一种COPD治疗药物，但是近年来其在临床中的地位不断下降。临床上治疗COPD的药物按首选、次选、备选来分类，那么茶碱类药物目前则是处于“备选”状态的一种药物。沈凌表示，COPD病情评估A、B组分级的患者一般是不考虑应用茶碱类药物的，只有C、D组分级的患者在其他药物控制不理想的情况下，才会考虑加用茶碱类药物进行治疗（具体分组详见上一期）。国外的临床研究中，茶碱类药物的不良反应比较严重，常引起心律失常、消化道反应等；但是在国内临床应用中，茶碱类药物凭借其价格实惠、药物易获取、对患者的不良反应不明显等特点，还是获得了较为广泛的应用。但沈凌表示，一般门诊的COPD患者无须服用茶碱类药物，重症、急性加重的患者在住院期间，医生才会给予少量的茶碱类药物用于治疗。
长效治疗“主力军”
长效β2受体激动药和长效抗胆碱能药物是治疗COPD的“主力军”。临床研究发现，在不使用激素的情况下，联合使用长效β2受体激动药和长效抗胆碱能药物也能很好地改善COPD患者的肺功能表现。目前临床上最有效的长效支气管扩张药可能就是长效β2受体激动药，沈凌表示，COPD患者使用茚达特罗1次/天，按医嘱规律服即可获得良好治疗效果。此外，所有COPD患者都须使用长效抗胆碱能药物。
其实，长效抗胆碱能药物也可算是一种扩张药，其主要扩张的是小气道。抗胆碱能药物舒张支气管的作用比β2受体激动药弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,是有持续症状的COPD支气管扩张治疗中长期治疗的第一线药物。目前应用较多的长效抗胆碱能药物是噻托溴铵，是全球范围内处方最多的COPD维持治疗药物。它是一种长效吸入型抗胆碱能制剂，作用于COPD的主要可逆性发病机制——胆碱能性支气管收缩。其有助于扩张狭窄气道、并维持24小时有效，从而帮助COPD患者更加轻松地呼吸，也是首个每日一次给药就能显著、持久改善肺功能的吸入治疗药物。具体使用方案可参考新版《GOLD》。
新版《GOLD》的TIOSPIR试验比较了噻托溴铵通过干粉吸入和Respimat软雾吸入器2种不同吸入方式的安全性及有效性，结果显示二者在患者病死率和急性加重风险方面均无差异。干粉吸入的剂量约为18mg，而软雾吸入的剂量仅为5mg左右，由于吸入剂量更轻、吸入颗粒更细微，软雾吸入噻托溴铵的不良反应如心血管不良事件会更少，安全性更高。沈凌表示，虽然TIOSPIR试验结果显示在患者病死率和急性加重风险方面均无差异，但是软雾吸入噻托溴铵在减少COPD患者服药不良反应、提高用药安全系数方面会更好。
在预防COPD急性加重方面，目前并没有研究证据表明联合使用长效支气管扩张药会比单独应用长效抗胆碱能药物更高效。预防COPD急性加重还须综合患者的身体情况以及治疗、恢复情况等多方面因素考虑。
“异军”——抗氧化剂
有研究指出，氧化-抗氧化失衡可能是COPD的发病机制之一。至于抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦，则是主要起到一个抗氧化的作用，抵抗氧化剂对COPD患者呼吸系统、免疫系统的损伤。沈凌表示，长期应用抗氧化剂可有助于加强血氧分压指数，但是目前关于抗氧化剂使用的数据结果均是基于国内的临床研究，国外也有相关研究，但仍未有结果报道。新版《GOLD》上并未禁止使用，所以抗氧化剂类药物目前也属于“备选”状态。沈凌还提到，以个人经验而言，抗氧化剂类药物的使用与茶碱类药物相似，临床上轻、中度COPD患者一般不予以考虑使用抗氧化剂类药物，只有对重症、急性加重、肺功能比较差的患者，综合患者身体情况、病情发展后才会考虑给予使用。
此文发表于《医院-医师在线》周刊年11月10日第期B1版，为本报独家，转载请注明出处哦！
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