“影像万千变，安能辨我是良恶！”——对于肺部病灶来说，无论多么清晰的影像学表现，都可能造成误诊，尤其是体积较小的病灶。“何以确诊，唯有病理”，想要明确肺部病灶的性质，拿到病灶组织进行病理学检查是诊断的“金标准”。因此，电子支气管镜就成了呼吸科医生诊疗疾病的利器。然而，一些位于气管或支气管外的病变，是常规支气管镜检查难以到达的“盲区”，此时，超声支气管镜（ebus）技术就可以大显身手了。
气管镜下的超声检查包括2种：经支气管超声导向鞘引导的经支气管肺活检术（ebus-gs-tblb），俗称“小超”，和超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（ebus-tbna），俗称“大超”。今天，我们先来认识一下“小超”
没有小超之前，对于那些既不在支气管管腔内、又不靠近支气管的肺外周病变，主要通过ct引导下经皮肺穿刺获取病理依据，除了患者和医生都有辐射暴露，气胸、出血等发生率也较高。并且，对于一些体积较小或者位置刁钻的病灶，它就只能望“结“兴叹：”臣妾穿不到啊！“难道只能外科胸腔镜活检？开胸活检？直接手术切了？……先别急，小超来也！
ebus-gs-tblb是在电子支气管镜的操作孔道插入超声小探头（ebus）,超声小探头可到达支气管镜不能到达的远端支气管，直接探查肺外周病灶，确定病变位置后,固定引导鞘管（gs），移去超声小探头，用毛刷及活检钳对病灶进行反复刷检、活检（tblb），从而获得病理学依据，明确肺外周病变性质。由于通过自然腔道进行操作，不仅减少气胸发生率，且创伤较小，引导鞘管在固定病灶位置的同时还起到压迫止血的作用，降低出血风险，为肺外周结节的诊断提供了微创且高效的解决方案，而ebus-gs-tblb能够获取足够多的组织用于肿瘤基因检测，可以更好地指导肺癌分子靶向个体化治疗，因此对肺癌的早期诊断和治疗有重要价值。
——病例展示——
屠老伯因胸闷就诊，发现左侧大量胸腔积液收治我科，胸水反复送检仅见“少量腺样上皮细胞异形”，胸部ct提示“左侧胸腔积液，左侧支气管局部轻度狭窄，左肺局部实变不张，不排除肿瘤“。为尽早明确诊断，我们进行了电子支气管镜检查。然而，支气管管腔内并未见新生物、狭窄等，于是，我们用超声小探头一探究竟——超声小探头进入屠老伯左下肺背段的亚段支气管后缓慢移动，当细雪花样声像图中出现了岛屿样的轮廓时，我们知道已经缉拿到肿块了！顺利地进行了刷检、活检及灌洗后，屠老伯安返病房。
很快，刷检和灌洗液细胞学找到肿瘤细胞，活检组织经免疫组化最终明确为“中分化腺癌“。将活检组织送检基因检测，检测到egfr19del缺失突变以及18号外显子ga突变，这对于身体状况无法耐受化疗的屠老伯来说，算是不幸中的万幸！近日，屠老伯再次入院开始了分子靶向治疗，目前一般情况良好。屠老伯说”我的妻子和孩子都是因为肿瘤去世，留下我一个人，如果当初他们能像我这样早一点明确诊断，或许……“
我国肺癌高发，多数患者确诊已为晚期，预后极差，因此，早期筛查诊断尤为重要。随着胸部ct筛查的广泛应用，肺部磨玻璃结节和实性小结节的检出率不断增高，对经支气管诊断肺外周结节的技术提出了更高的要求。未来，我们将继续用好手中的利器，让小探头发挥大作用，用超声打开新“镜“界，为更多的患者带来福音！
——科室介绍——
近几年来，医院呼吸与危重症医学科在金晓燕主任的带领下，取得了飞速的发展，特别是在呼吸介入方面，目前已成熟开展支气管镜下肺泡灌洗术、支气管镜下球囊扩张术、支气管镜下氩等离子凝固术、网篮异物取出术、支气管镜下冷冻治疗等。今年，超声导向鞘引导的经支气管肺活检术，将为患者提供更好、更全面的服务。
供稿：王玮琴
审稿：金晓燕
校审：戴??云
上观号作者：上海市医院
