周六的专家门诊，来了一个病人，说她自己得了肺炎好几年了，怎么也治疗不好，让我们先来看看她上次住院的记录：46岁女性患者，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”于年9月18日入院。患者3天前受凉后出现咳嗽、咳浓痰，伴发热，体温最高38.5℃，无胸闷、气急，发病前曾有鼻塞、流涕等症状。医院查胸部CT提示右中肺感染，查血常规白细胞计数10.20X/L，嗜中粒细胞比例85.8%，给予头孢呋辛、左氧氟沙星等抗感染治疗后症状好转，复查CT病变无明显吸收。根据这个病人住院时的入院记录，她的当时的临床表现，考虑肺部感染存在的可能。我们对照一下肺部感染的诊断标准。患者社区发病（第1条），胸部CT提示右中肺感染（第3条），而且有肺炎相关临床表现（咳嗽、咳浓痰，伴发热，血象高），第1-3全部符合，诊断肺炎应该是成立的，但该诊断标准还有下面一条，也就是我们往往忽视的，就是后面排除标准。因为上述列举的需要排除的疾病都有可能满足上述肺炎标准，而且这些疾病也有可能同时并发肺炎，那么诊断就更容易混淆。很明显，这个病例的最终诊断不是社区获得性肺炎，最起码不仅仅是肺炎。所以常规抗感染治疗无效，所以复查胸部CT，病灶并没有吸收。我仔细好好看了一下胸部CT：右肺中叶膨胀不全，内见受牵拉扭曲扩张的支气管。那不是普通的感染，结核、肿瘤和支气管异物等等都有可能。治疗效果不好时，我们需要考虑更多的问题，是不是诊断不对？是不是抗感染药物没覆盖？是不是细菌耐药了？还是疗程不足？这些都需要综合分析。下一步怎么办？我建议病人做个气管镜检查。在镜下，我们可以看到中叶内侧段开口狭窄，局部粘膜充血水肿，表面似有白色物附着。没有发现结核、肿瘤和支气管异物等等。那么现在结合病史，我们认为已经是比较典型的中叶综合征了。什么是中叶综合征中叶综合征(middlelunglobesyndrome)又称Brock综合征或Graham-Burford-Mayer综合征，是指由于支气管受管外肿大淋巴结的压迫阻塞，引起右肺中叶(或左肺舌叶)肺不张，肺叶缩小，或并炎症实变。单纯性炎症等引起的肺中叶收缩性不张不属此综合征。中叶综合征的病因非特异性炎症或结核性淋巴结肿大压迫，支气管扩张所致远端闭塞，黏液、脓栓或异物阻塞，支气管内膜结核或非特异性炎症致管腔狭窄或闭塞，支气管癌或良性肿瘤阻塞中叶支气管，原发性或转移性淋巴瘤肿大压迫。中叶综合征的临床表现可有反复咳嗽、咳痰，有时伴有咯血或发热，肺部可闻及湿啰音。CT表现：右中叶支气管壁增厚，管腔狭窄或支气管开口截断等。右中叶体积缩小，其内可见斑片实变，支气管扭曲扩张等。不同原因引起的综合症会有相应的特殊征象。中叶综合征的治疗先应以内科保守治疗为主，再依据病原学检查或纤维支气管镜活检结果，根据具体病情采取综合治疗，如积极抗感染治疗等。对于经内科治疗后征状仍反复发作或无法控制者，或者经确诊肿瘤评估无远处转移有手术指征者，则应该积极争取手术治疗，行右肺中叶切除。通过这个病例，我们对于肺炎的认识又进了一步，对于呼吸科医生来说更重要的是鉴别诊断。对一个类似肺炎的患者，我们到底如何诊断其为肺炎，当治疗效果不好时，我们需要考虑更多的问题，是不是诊断不对？是不是抗感染药物没覆盖？是不是细菌耐药了？还是疗程不足？这些都需要综合分析。参考文献：中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)阅读更多健康科普文章请
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