侯继秋1赵虹霞2朱大胜1付秀娟1（1.医院药品管理部吉林长春.医院药械科辽宁鞍山）
肺癌为呼吸系统恶性肿瘤常见的急症之一，而肺栓塞是肺部肿瘤的常见并发症，主要是因为恶性肿瘤损伤血管内皮细胞，释放促凝物质，从而提高了血液凝血因子的活性，使血液处于高凝状态，形成血栓。同时肿瘤患者因局部阻塞，出血，化疗及全身免疫力下降等原因，肺癌患者常伴发肺部感染。如得不到及时的控制，不但影响患者的生活质量，且对患者的生命也会产生极大的威胁。现结合1例肺癌合并肺栓塞同时伴有肺部感染患者的药学监护,从化疗、抗凝及抗感染治疗方案的分析中来找寻药学监护的切入点，为临床药师实施该类患者药学监护提供参考。
1病例概况
患者，女，44岁，身高cm,体重65kg。2个月前无明显诱因突然出现咯血，鲜红色，量少，3天前出现右侧胸痛，间断发作，年10月23日门诊以“咯血待查”收入院。
体格检查：体温36.5℃，脉搏89次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。
听诊：双肺呼吸音粗糙，无增强及减弱，双肺可闻及少量湿啰音。
辅助检查：D-二聚体.00ng/ml。白球比值1.18，乳酸脱氢酶U/L，葡萄糖6.36mmol/L，磷1.65mmol/L。血常规白细胞总数9.3*/L，中性粒细胞百分比76.1%，淋巴细胞百分比16.3%，中性粒细胞计数7.10*10^9/L，平均红细胞血红蛋白浓度.0g/L，血沉62.01mm。肺动脉CTA示：确诊肺动脉栓塞。肺CT：右肺内见多发结节状高密度影，较大者位于右肺上叶，病变边缘欠规整，可见短索条影；右肺内尚可见条形密度增高影。右肺门见点状钙化影，右肺上叶支气管管腔变窄，纵隔内见增大淋巴结。两侧胸腔内未见明显积液。右侧胸膜走行欠规整。诊断提示:肺部肿瘤?、肺部感染。痰脱落细胞检查示：送检标本内有异型细胞，形态符合腺癌。全身骨显像影像诊断：全身多发成骨性肿瘤骨转移。临床诊断：肺部恶性肿瘤（腺癌，T4N2M1，IV期）、肺栓塞、肺部感染。
2治疗经过及药学监护
针对原发病给予抗肿瘤治疗用药方案为：培美曲塞给药前1周内肌肉注射维生素Bμg/次,每9周重复1次；首次培美曲塞给药前1周口服叶酸μg/d,持续至培美曲塞末次给药后21d;培美曲塞给药前1天、当天和第2天给予地塞米松片4mg口服，每天2次,第1天给予培美曲塞0.6g,加入生理盐水ml液体中静脉滴注10min以上；卡铂(AUC=5)加入5%葡萄糖ml液体中静脉滴注，21d为1周期，同时给予昂丹司琼止吐，奥美拉唑抑酸保护胃粘膜等对症处理。抗凝治疗初始用低分子肝素4IU,qd,ih，后联合华法林2.5mg,qd,po,抗凝治疗，重叠使用4天。抗感染方面初始给予莫西沙星氯化钠注射剂（拜复乐）0.4g,qd,iv.gtt,4d，患者体温仍在38.4℃左右。血培养示：人葡萄球菌人亚种，抗菌药调整为万古霉素1g,bid,iv.gtt,3d，患者仍偶有体温升高，最后联合亚胺培南/西司他丁1g,tid,iv.gtt，3天后，体温恢复正常。
2.1药学监护点1肿瘤化疗方案的评估：
该患者病程诊断为肺腺癌，T4N2M1，IV期，目前化疗是腺癌III期及IV期治疗的主要手段,第3代抗癌新药[包括紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊苷、培美曲塞、喜树碱类似物（伊立替康）和吉西他滨]联合铂类为晚期非小细胞肺癌一线治疗的首选方案[2]，患者的中位生存期可延长6-12周，1年生存率提高1倍（增加10%-15%），66%-78%患者症状得到改善。美国FDA和EMEA批准了培美曲塞用于晚期非鳞癌的非小细胞肺癌一线化疗。年版NCCN指南规定了，培美曲塞可用于非鳞癌的一线治疗。该患者接受培美曲塞联合铂类化疗符合NCCN指南中的相应标准，KPS评分为70分，病理类型为腺癌，既往未接受过化疗。因此为适合该患者的化疗。培美曲塞二钠属于人工合成的多靶点的抗叶酸化疗药物,其可以有效的抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶及甘氨酰胺核苷甲酰基转移酶的活性,进而对肿瘤细胞进行多个靶点的抑制,从而使嘌呤和胸腺嘧啶核苷酸生成物明显减少,进而抑制肿瘤细胞DNA的合成,特别是使肿瘤细胞停滞于S期,促进肿瘤细胞凋亡,达到抗肿瘤的作用[3]。治疗前服用维生素B12
和叶酸,主要是因为胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶及甘氨酰胺核苷甲酰基转移酶是重要的叶酸依赖性辅酶,通过补充叶酸,可以减少由于培美曲塞二钠引起的不良反应。
化疗药的配制：培美曲塞只能用0.9%氯化钠注射液溶解，不能溶于含钙溶液，注射时间应超过10min如果培美曲塞注射液接触到皮肤或黏膜，立即用水彻底清洗。应在培美曲塞给药结束30min后再给予卡铂静脉滴注。培美曲塞联合卡铂方案化疗的主要毒性反应表现为骨髓抑制、乏力和消化道反应，多为Ⅰ-Ⅱ级。治疗前服用维生素B12和叶酸,主要是因为胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶及甘氨酰胺核苷甲酰基转移酶是重要的叶酸依赖性辅酶,通过补充叶酸,可以减少由于培美曲塞二钠引起的不良反应。但仍需密切
