病例讨论
患者，男，54岁，-12-05入院。
主诉：
发现血压升高10余年，反复头痛头晕4月。
现病史：
患者10余年前体检发现血压升高，无头痛、头晕，诊室最高血压/mmhg,自述平素使用傲坦、拜心同、倍他乐克降压治疗，血压控制可（未规律就诊）。年8月17日出现头痛、头晕，伴呕吐，无视物旋转，无黑懵，无胸闷、胸痛、心悸、气促等症状，医院测血压/mmHg,行头颅CT提示“右侧丘脑出血破入脑室”，转医院住院治疗。住院期间予脱水、营养神经、控制血压等治疗，患者头痛头晕症状逐渐缓解，8月31日复查头颅CT表示“右侧丘脑出血有吸收，右侧脑室后角少许积血基本吸收”，后患者仍有后枕部、前额部疼痛，伴视物模糊，无胸闷、胸痛、气急等症状，血压值偏高，大约/mmHg。-9-20因头痛头医院，入院后予控制血压、控制血糖、调节血脂等治疗，后血压控制良好，头痛症状明显好转，病程中患者血糖波动较大，随机血糖10.5mmol/L左右（空腹）、餐后2h血糖15.49mmol/L，后调整降糖治疗后，血糖平稳。出院后继续服药：阿罗洛尔10mgqd、尼莫地平30mgtid、奥美沙坦酯20mgqd、可乐定片75ugbid、硝苯地平控释片30mgbid、螺内酯片20mgqd、非诺贝特1片qn、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、阿卡波糖50mgtid，自述出院后血压血糖控制良好，未再发头痛头晕不适。近患者偶有头痛、头晕，每次持续时间大于半天，与体位改变无关，无眩晕，无黑朦，无恶心呕吐，无肢体乏力，无偏瘫，自测血压/98mmHg,为进一步诊治，收入我院。
自发病以来，精神可，睡眠正常，大小便正常，无明显纳差及体重减轻。
既往史：
高血压病史10年余，详见现病史。糖尿病史4月余，口服药物控制。否认心脏病，否认肝炎、结核病等传染病史。否认外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。
个人史：
生于江苏，无疫区疫源接触史，既往吸烟史20余年，30支/天，已戒烟4年余，偶有饮酒，半斤/次，未戒酒。
婚育史：
已婚，育一子一女。
家族史：
否认家族遗传病史。
体格检查：
体温36.5℃，心率67次/分，呼吸20次/分，血压/89mmHg。
神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点及皮疹，皮肤色泽可，弹性略差。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，眼睑无水肿瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿罗音。HR：67次/分。心律齐，各瓣膜区病理性杂音未闻及。腹软，无压痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，NS（-）。
实验室检查：
16-12-06
血常规：白细胞计数4.12×10^9/L，中性粒细胞百分比54.3%，红细胞计数4.52×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板计数×10^9/L
尿常规：无殊。
粪常规：无殊。
肝功能：ALT:62U/L,AST:43U/L,总胆红素10.2μmol/L，结合胆红素：4.4μmol/L，TBA：2.7μmmol/L，ALP:38U/L,GGT:23U/L,总蛋白：67.7g/L,白蛋白：43.2g/L,前白蛋白：mg/L。
肾功能：尿素5.18mmol/L↑，肌酐μmol/L，尿酸.4μmol/L。
电解质：钾3.4mmol/L，钠mmol/L，氯mmol/L↑
心肌蛋白酶谱：CK-MBmass:0.73，肌红蛋白28.84ng/mL，肌钙蛋白：0.，pro-BNP:.4pg/mL。
糖代谢相关：糖化血红蛋白6.10％，餐后2h血糖10.22mmol/L。
甲状腺功能：TSH:2.96mIU/L，FT4:11.04pmol/L，FT3:5.37omol/L。
血脂：TG1.57mmol/L,HDL-C:0.69mmol/L,LDL-C:1.61mmol/L,APO-A:0.92g/L,APO-B:0.69g/L,LP(A):mg/L，同型半胱氨酸18.1umol/L。
肾素-血管肾张素-醛固酮：醛固酮（卧位）：11.54ng/dL,肾素（血管肾张素I)(卧位）：1.61ng/L,血管肾张素II(卧位）：.36ng/L,醛固酮/肾素比值：7.17；醛固酮（立位）：15.30ng/dL,肾素（血管肾张素I)(立位）：1.97ng/L,血管肾张素II(立位）：.17ng/L,醛固酮/肾素比值：7.77。
肿瘤指标：无殊。
尿：尿白蛋白/尿肌酐：umol/L，尿微量白蛋白：45.20mg/L、尿微量白蛋白/尿肌酐.08mg/g。
辅助检查：
（16-12-7）心脏彩色多普勒超声：左心收缩功能正常左心舒张功能中度减退。
肾脏、肾上腺超声（9-22，我院）：右肾囊肿，左肾未见明显异常。双肾动脉未见明显异常。双肾上腺区未见明显占位性病变。
腹部超声（9-22，我院）：脂肪肝，肝左叶低回声区，良性可能性大，随访，脾稍大，胆、胰未见明显异常。
24小时动态心电图（9-22，我院）：1、窦性心律2、偶发室性早搏有8次，占总博小于1%3、偶发室上性早搏有23次，有3阵成对室上早。
颈椎MRI（9-22，我院）：未见明显异常。
头颅CT（9-22，我院）:双侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血梗塞灶，右侧基底节区低密度灶，建议MR。
胸部CT（9-22，我院）：两肺纹理增多，右肺中叶及左肺下少许纤维灶，右肺中叶局部与轻度支气管受扩张，右肺下叶小结节，纤维增生结节可能性大，定期随访，脂肪肝。
头颅CTA（9-26，我院）：右脑大脑前动脉A1段纤细，考虑发育所致，随访。
双肾、肾血管、肾上腺及颈部血管超声（9-29，我院）：左侧颈总动脉软斑形成，右侧颈动脉、双侧椎动脉、双侧颈内静脉未见明显异常。右肾囊肿，左肾未见明显异常，双侧肾动脉未见明显异常，双侧肾上腺区未见明显占位性病变。
住院诊疗经过：
患者入院后完善各项检查并予以药物治疗，头晕头痛未见明显好转。调节血糖、补钾、调脂、改善微循环等对症处理，予心脏彩超、头颅CT、肾上腺及肾血管超声等辅助检查排除继发性高血压病因，目前血压控制尚可，血糖稳定，医嘱出院。
现使用药物：
阿罗洛尔10mgqd、尼莫地平30mgtid、奥美沙坦酯20mgqd、可乐定片75ugbid、硝苯地平控释片30mgbid、非诺贝特1片qn、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、阿卡波糖50mgtid。
讨论：
1.诊断和鉴别诊断？
2.该患者的优化治疗方案？
3.高血压合并糖尿病患者的社区随访治疗方案？
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