支气管胸膜瘘(bronchopleuralfistula,BPF)是肺切除术后严重并发症之一,致残率和病死率均较高。BPF临床2/3病例见于肺切除手术后,多见于术后1～2周,早期研究认为[]BPF的发生与支气管残端感染有关,随着抗生素的应用,由感染引起的BPF发生率已大幅下降,感染已不再是BPF的首要原因。有学者认为术后1～2d发生BPF可能与关闭支气管残端技术不良有关;术后晚期BPF常发生在术后8～10d,可能因为未使用有生机的组织包埋、覆盖支气管残端或胸腔内的胸液发生感染及支气管残端缝线处的脓肿破裂所致。
患者均在B超或CT定位下行胸腔闭式引流术,同时行细菌培养+药敏试验,强化呼吸道管理、抗感染、加强营养支持,酌情反复行BF下吸痰,活检钳清除瘘口周围坏死组织、冲洗,同时应用庆大霉素注射液、1∶4稀释络合碘液及3%三氯醋酸稀释液[1]交替冲洗。下肺或中下肺切除术后取坐位,反复冲洗,当患者感觉将要发生呛咳时停止注入,夹闭胸管,保留1～2h,根据引起患者呛咳的冲洗液量评估脓腔缩小情况。上肺切除术后取头低脚高位,方法同前。待患者体温稳定,24h胸腔引流液30mL,行BF检查,当瘘口干净、减小至3mm,且导致患者呛咳的冲洗液量20mL时,可将引流管拔除,更换较细引流管观察漏气况。患者无发热、咳黄痰或恶臭痰,可每隔3～4d外退引流管1cm,如引流管持续72h以上无漏气,患者亦无感染,可距胸壁2cm剪除引流管,开放引流,间断外退引流管直至完全退出。外退2cm后如漏气持续无停止,可选择BF检查,如瘘口干净,但无明显减小,可用活检钳清除瘘口周围坏死组织,评估瘘口大小,如瘘口3mm,可自活检孔插入导管,应用医用生物蛋白胶(OB胶)黏合;如3mm瘘口6mm,可应用长持物钳自引流管腔内或拔出引流管自窦道内置入明胶海绵至瘘口下填塞,然后同前自气管内注入生物蛋白胶（FS）上述操作完成后,再应用BF观察瘘口黏合是否彻底,并置较细引流管,嘱患者深呼吸、轻咳,根据有无漏气及液柱波动情况评估瘘口黏合是否完全,继续胸腔闭式引流,加强全身支持,如72h内无漏气,患者无发热及咳黄、恶臭痰,间断外退引流管直至完全退出;如瘘口仍持续漏气无明显减弱,再次应用FS胶黏合。
肺切除术后BPF临床治疗原则是充分引流,关闭瘘口,消灭脓腔。手术是闭合瘘口的积极方法,但2次手术可对患者造成较大创伤。非手术治疗BPF的临床意义:(1)创伤小,并发症少;(2)尤其适合于病情较重,有较多痰液(胸腔积液或脓液)自口腔咯出的患者,可明显缓解症状;(3)可明确诊断,该类瘘口是支气管残端瘘,瘘口位于肺叶支气管,BF可清楚证实,同时了解瘘口的位置、大小、形态,还可通过瘘口进入胸腔观察胸腔内的情况;(4)有效清除由胸腔内进入呼吸道的感染性胸液或脓液,避免吸入性肺部感染;(5)即使治疗失败,胸腔感染也得到了明显的控制,增加了2次开胸手术修补的成功率;(6)要求简单,医院即可应用.
操作要点:(1)导管应较BF长10cm,便于注胶涂布,且不损伤BF;(2)瘘口周围有坏死组织时,应先清除干净,以提高FS黏合性;(3)注胶前要充分麻醉,避免术中咳嗽,防止FS被咳出;(4)注胶时要均匀涂布,用量不宜过多;(5)注胶后,导管应与BF一起退出,并从BF前端部拔出,以免残余FS沾染镜头或堵塞BF管腔;(6)明胶海绵置入要紧贴瘘口,以防形成较长胶柱,导致肉芽修复窦道后形成较长假性支气管残端;(7)注胶前要拔出或者外退引流管,以防粘连引流管;(8)更换细引流管以便窦道进一步萎陷。缺点是住院时间长,反复BF检查易导致患者的悲观及抵触心理,仅适用于中小瘘口,疗效尚待大样本病例观察,对于较大瘘口的治疗尚待临床探讨。
