A6工作室——我们是一个全国三万名理赔人共同 商业保险住院医疗和伤残鉴定因其较强的专业技术性和复杂性，以及保险公司及保险业务的分散性，一直以来缺乏专业、规范、有效的监督管理，尤其是机动车辆保险事故受伤病人的治疗费用，由于绝大多数不是住院者本人支付，住院者不会像自费病人那样，还可能要考虑费用使用的多少以及是否合理，在没有第三方的有效监管和住院者本人的约束下，医院和病室受利益及高额回扣的诱惑驱使，浪费、过度、虚假用药和治疗已经到了非常严重的境地。住院医疗和伤残鉴定成为影响群众利益、吞噬保险经营利润的巨大黑洞，同时这一现象还引发并带来大量的矛盾纠纷和社会问题，保险公司和广大车主成为担负这一不正常的社会现象责任的冤大头。 为治理商业保险住院医疗、伤残鉴定及其保险理赔无序混乱的局面，同时统一保险行业人伤案件理赔标准，湘潭保险行业协会积极探索创新，年成立了湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心这一专业机构，专门对商业保险住院医疗和伤残鉴定进行统一集中监审管理。该“中心”参照医保系统管理模式，结合商业保险及理赔工作实际需要，设计开发出“商业保险住院医疗监审管理系统”软件，医院信息管理系统（HIS）无缝对接，并根据相关规定，医院联合出台《湘医院住院医疗管理暂行办法》文件。中心医疗监审专家以《暂行办法》为依据，结合有关医疗政策规定及临床经验，通过“监审管理系统”医院病室医疗费用使用及计费情况，同时中心驻院代表配合，对医院治疗和伤者情况进行现场跟踪调查。医院医疗费用的使用和计费情况，发现了大量的问题，商业保险，尤其是车险事故伤员住院医疗的现状可以说是乱象丛生，其问题远远超出我们想象： 1、“动态血压监测”是物价、医院不得收取任何费用的正常检查项目，但对缺乏监管的交通事故伤员治疗，医院却不动声色地继续收取每小时10元，一天元的“动态血压监测”费用。年11月，医院神经外科病室有一个人保财险公司承保的车险事故出院伤员，其“动态血压监测”项目计费达余元，中心立即与病室联系交涉，根据《暂行办法》规定，病室进行退费，但第二天，监审员发现该伤员住院费用没有减少，经过仔细审查，医院病室将“动态血压监测”改为单价相同，并且属于医保目录范围内的“贴敷”进行记账。 2、年2月，中医院一名覃姓交通事故伤员时发现，该伤者住院期间穴位贴敷计费高达次，费用0元，住院期间每天贴敷近20次。根据临床经验，帖敷是不可能如此贴的。监审员将疑点发给驻院代表调查落实，结果更严重的问题被暴露，该伤者实际是在做电磁疗，由于电磁疗是自费项目，医院病室将电磁疗改为医保目录内的贴敷计费。病室采取类似这样的办法，尤其是将贴敷、灸法、微波、电针等理疗或治疗项目空记、多记次数和费用的情况很常见，有的病室还将医保目录外的项目直接调改为医保目录内项目记费，将损失转嫁给保险公司，以迎合车主或避免车主发现产生纠纷。 3、年12月，监审员发现平安公司承保的车险医院住院，数天时间一种“丙泊酚”的麻醉药计费支，平均每天使用数量达数十支。医院沟通时病室主任振振有辞，说伤员手术后还用于镇静，监审专家严正指出，根据医学文献和常识，长时间大剂量使用该药物，将致病人“丙泊酚输注综合症”，该症引起病人急性肾衰、心衰心跳过缓致心脏骤停，轻则严重损害病人身体，重则猝死。在事实和科学面前，医院不得不将多收取的费用退还保险公司。这是一起典型的无医嘱计空费案件，该案同时也提醒了保险人，保险公司按医院提供的总清单进行医疗审核，由于不能结合医嘱和诊断进行审核，同时也看不到每天药物和治疗方式的实际使用发生情况，很多的问题是无法发现的。 4、年12月，监审发现华安公司承保的车险事故伤员入院诊断手掌骨折，但入院即开始使用价格昂贵的“单唾液酸四己糖神经节苷脂”和“鼠神经生长因子注射液”，该两种药品仅用于治疗中枢神和周围神经严重损伤，医院调查结果，伤员身体活动正常，病室属于无指征用药的严重违规行为，中心当即要求病室立即停用。治疗用药适应指征是指选择使用药物和治疗方式必须要与伤病者诊断、临床症状表现相符合，它是临床用药治疗所应遵循的基本原则之一，无指征使用与伤病无关的药物和治疗方式是目前监审过程中发现最为普遍的现象之一。 5、年10月，中心监审中华联合保险公司承保医院病室计费情况时发现，一杨姓伤员有大量内科疾病检查项目和用药，出院开出的治疗内科疾病的药物用量高达15个月，不合理收费余元。经查，该伤员除外伤，还有糖尿病、高血压、动脉硬化并狭窄脑梗塞等内科疾病，很多都是与交通事故毫无关系。医院数月的交涉和沟通，年1月，该医院医保办负责人要求病室在已经结账情况下，重新开具发票，退出余元。 6、过度重复检查泛滥成灾。明显的下肢骨折，最多也只用照2个片子可以确诊，医院却照出5个片子：大腿、膝盖、胫腓骨、踝关节、耻骨分别照片；医院一天对一名交通事故伤员做了7个CT，包括头部3个、胸部2个、腹部2个；有的甚至做核磁共振；医院对事故伤员大量做与伤无关的大型检查，医院对一事故伤员做B型纳脲肽、血管彩超、各种化验、肺通气功能检测、支气管功能试验、胰岛细胞检测等。 7、对交通事故伤病人，大量使用骨肽、单唾液酸四己糖神经节苷脂、依达拉奉、氨溴索、细辛脑、磷酸肌酸钠、小牛血清去蛋白、廘瓜多肽、转化糖注射液、丹红注射液、醒脑静、前列地尔等根据实际伤情根本不需要使用，或不需要重复使用的辅助药物，甚至使用与伤情毫无关系的药品和治疗方式也已经是司空见惯。辅助用药的违规大量使用，造成的后果可能是伤者的肝肾功能严重受损。 8、一些完全可以出院的伤员因各种原因挂床，但医院床位费、护理费、诊疗费、陪人费、陪床费照计不误，有的持续数月。这种现象在交通事故致伤住院人员中存在比较普遍并且越来越多，应引起保险公司高度重视。 失去监管的权利是可怕的，以上这些案例仅仅只是冰山一角。无论是检查、治疗还是用药，其实住院伤者本人并不懂，绝大多数都医院管理体制和高额药品回扣诱使下乱开乱做的。总结起来，对涉及商业保险事故住院治疗不合理情况主要包括：过度、滥用检查；过度、浪费用药；过度、浪费治疗；无指征检查、用药；甲病乙治；违规超标准收费；重复用药；超疗程超剂量用药和治疗；拖延治疗时间；挂床继续计各种费用；还有无医嘱计费、重复计费、套改项目计费和虚假计费等等。 近年国家连续出台一系列医改文件，包括六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》和国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》以及《深化医药卫生体制改革年重点工作任务》等等这些文件都明确指出了必须“加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用”。随着商业保险的不断、快速发展，以及越来越多地参与医保、新农合等社会保险经营管理，保险行业怎样加强对医疗服务和医疗费用的监管，怎样维护自身合法权益显得越来越重要。 保险行业对住院医疗和伤残鉴定监控的被动、落后和缺失，是必须引起行业足够重视的一个严峻问题，同时如何对涉及商业保险的住院医疗和伤残鉴定进行科学有效的监控也成为当前保险行业亟待研究和解决的重要课题。湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心借助科学方法、实行专业监审是保险行业堵塞理赔漏洞，参与社会管理，提高服务水平、改善行业形象，提升行业地位唯一的、有效的创新手段。
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