内科临床思维张希德主编
红细胞沉降率增快
红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)是指红细胞在一定条件下沉降的速度。正常情况下,红细胞在血浆中具有相对的悬浮稳定性,沉降极其缓慢。但在很多病理情况下,血沉明显增快。虽然ESR测定属非特异性试验,不能单凭检测结果作为疾病的诊断依据,但将其结果与其他临床资料结合起来考虑,仍有一定参考价值。
参考值(Westergren法),成年男性0～15mm/h,成年女性0～20mm/h。
一、临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
1.年龄与性别 新生儿因纤维蛋白原含量低,血沉较慢。12岁以下的儿童血沉可略快。妇女月经期ESR略快,可能与子宫内膜破损及出血有关。妊娠3个月以上,血沉逐渐增快,直至分娩后3周逐渐恢复正常,这可能与生理性贫血及纤维蛋白原含量增加有关。老年人可因纤维蛋白原含量增加而使血沉加快。
2.有无炎症性疾病 在炎症发生后2～3天血沉即可加快,与血中急性期反应物质增多有关。风湿热等结缔组织疾病活动期血沉加快,与血中白蛋白降低及γ、β2球蛋白增高有关。结核病活动时血沉明显加快,病变静止时恢复正常。
3.有无组织损伤及坏死 较大范围的组织损伤或手术创伤、心肌梗死、肺梗死等,血沉增快。
4.有无恶性肿瘤 增生迅速的恶性肿瘤血沉明显加快,可能与β2巨球蛋白、纤维蛋白原增高、肿瘤组织坏死、继发感染、贫血等因素有关。
5.有无高球蛋白血症 各种原因的高球蛋白血症,如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、风湿性疾病、亚急性感染性心内膜炎等所致高球蛋白血症时,血沉常明显增快。慢性肾炎、肝硬化时,球蛋白比例增高,血沉也可加速。
6.有无贫血 血红蛋白90g/L,血沉轻度增快,并随贫血加重而增快明显。但严重贫血时,因红细胞过少,不易形成缗钱状聚集,故血沉加快并不与贫血成正比。遗传性球形细胞增多症、镰状细胞性贫血等血沉加快不多。
7.有无高胆固醇血症 各种原因的高胆固醇血症均可有血沉增快。
(二)体格检查重点
1.有无急慢性感染或其他炎症性疾病的体征 如发热、盗汗、疼痛、化脓性炎症等。
2.有无结缔组织病体征 如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等疾病的体征。
3.有无肿瘤性疾病的体征。
4.有无贫血的相关体征。
(三)实验室及辅助检查
1.必须要做的检查 血、尿、粪常规,C反应蛋白、抗链球菌溶血素O测定(ASO)。
2.应选择做的检查
(1)结核病的相关检查,如X线胸片、结核菌素试验及结核菌培养等。
(2)结缔组织病的相关检查,如抗RNP、抗Sm、抗SS-A、抗SS-B抗体、ANA、RF等。
(3)肿瘤相关检查:以肿瘤的部位而定。
(4)贫血原因的相关检查:如红细胞形态、溶血因素、骨髓检查等。
(5)其他如免疫球蛋白测定、蛋白电泳、ECG等。
二、思维程序
第一步 是否为生理性血沉增速
12岁以下的儿童、妇女月经期、妊娠、老年人血沉较正常人快,属生理性血沉增快。
第二步 有否炎症性疾病
导致血沉加快的最常见的炎症性疾病是感染,特别是结核菌感染,其他如肺部感染、心内膜感染、胆系感染、泌尿系感染等也较常见。
第三步 有无结缔组织疾病
如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、结节性动脉周围炎等。
第四步 有无恶性肿瘤
大多数恶性肿瘤均可有血沉增速,必须提高警惕仔细寻找。
第五步 有无贫血性疾病,并设法明确贫血的原因
第六步 有无高球蛋白血症、高胆固醇血症
第七步 如何处理
针对病因治疗。
甲胎蛋白升高
甲胎蛋白(alpha-betoprotein,AFP)主要在胎儿肝细胞内合成,但在婴儿出生后1周血中即迅速消失。原发性肝癌时,肝细胞癌变,影响其控制蛋白质合成的基因,重新恢复合成AFP的功能,致血清AFP水平增高。测定AFP在血中的浓度有助于肝癌的诊断,由于并非所有的肝癌均有AFP增高,AFP增高也并非仅见于肝癌,其临床意义应密切联系临床。
参考值:成人在25μg/L以下,3周～6个月的小儿在39μg/L以下。
一、临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
1.性别、年龄 育龄期妇女,有无闭经史、有无妊娠。胎儿的AFP主要由肝和卵黄囊产生,在第11周卵黄囊变性后,肝便成为产生AFP的主要场所。AFP在妊娠中期产量达最高峰,胎儿的消化道和肾也能产生微量AFP,但胎盘不产生。死胎时AFP可明显增高,可能为死胎的肝脏形成大量AFP进入母体血循环所致。男性睾丸卵巢瘤AFP亦增高。
2.有无慢性肝炎史 特别是慢性乙型和丙型肝炎常迁延不愈,反复活动,受损伤的肝细胞再生而幼稚化时,肝细胞便重新具有产生AFP的能力。
3.有无其他肝病史 肝硬化活动、肝脓肿、脂肪肝、胆汁淤积性黄疸,偶见AFP轻度升高。
4.有无消化道肿瘤病史 胰腺癌、胃癌、结肠癌、食管癌,偶见AFP轻度至中度升高。
(二)体格检查重点
1.有无慢性肝病容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹水等肝硬化、门脉高压的体征。
2.有无肝脏肿大、质地坚硬、表面结节感等肝肿瘤体征。
3.有无腹部包块、睾丸肿大等生殖腺胚胎性肿瘤体征。
(三)实验室及辅助检查
1.必须要做的检查
(1)肝功能检查:包括胆红素、结合胆红素、A/G、酶学检查(特别是ALT、AST、ALP、GGT)等。
(2)乙肝及丙肝病毒标志检测。
(3)腹部B超、CT或MRI检查:有助于肝内占位病变的发现。
2.应选择做的检查
(1)疑为妊娠者,测血HCG及盆腔B超。
(2)疑有睾丸肿瘤者,应做阴囊核素扫描及测定绒毛膜促性腺激素(HCG)。
(3)疑有消化道肿瘤者,应做相关检查。继发性肝癌常源自消化道肿瘤,如胃癌、结肠癌、胰腺癌等。
二、思维程序
第一步 甲胎蛋白升高有无临床意义
甲胎蛋白μgμg/L持续8周或μg/L有意义。育龄期妇女,尽管AFP明显升高也属正常。妇女妊娠3～4个月以后,AFP上升,7～8个月达高峰(μg/L),分娩后约3周即恢复正常。
第二步 是否为慢性肝病活动
当慢性肝病活动时,AFP可升高,但多在μg/L以下,随着受损肝细胞的修复,升高的AFP逐渐减少直至消失。故动态观察ALT及AFP十分重要。当ALT与AFP同时升高时,可能为肝细胞损伤伴肝细胞修复,当ALT渐趋正常而AFP非但不降反而逐渐升高者,应警惕肝癌可能。
第三步 是否有引起AFP升高的其他原因
先天性胆总管闭锁、生殖腺胚胎性肿瘤等可有AFP升高,应予鉴别。
第四步 是否为原发性肝癌
AFP0μg/L或持续低浓度(μg/L)超过8周,在排除妊娠及生殖腺胚胎瘤后,可确诊为原发性肝癌。
第五步 如何处理
明确为原发性肝癌者,应尽可能争取手术切除肿瘤。如无手术指征者,可行放射介入治疗。
癌胚抗原
癌胚抗原(careinoembryonicantigen,CEA)是一种富含多糖的蛋自复合物,胎儿早期的消化管及某些组织均有合成CEA的能力,但妊娠6个月后含量逐渐减少,出生后含量极低。检测它对肿瘤的诊断、预后、复发判断有意义。但某些非肿瘤性疾病也有增高的可能,应予鉴别。
参考值:RIA或ELISA法:25μg/L。
一、临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
1.是否有腹痛、腹泻、便秘及消化道出血。
2.是否有乳腺病史。
3.是否有慢性支气管炎、支气管哮喘病史。
4.是否有慢性肝病史。
5.甲是否有进行性消瘦。
(二)体格检查重点
1.有否浅表淋巴结肿大。
2.乳腺周围有无结节。
3.有无肺部啰音、哮鸣音及肺气肿体征。
4.有无肝脾肿大及肝硬化体征。
5.有无腹部包块及压痛。
6.直肠指检有无异常如直肠内肿物、指套有无染血。
(三)实验室及浦助检查
1.必须要做的检查
(1)血、尿、粪常规,粪隐血。
(2)肝肾功能。
(3)血沉。
2.应选择做的检查
(1)疑有乳腺病变者宜查CA、X线胸部钼靶照相。必要时乳房周围结节活检,一般按乳腺癌手术准备,冰冻活检如为恶性肿瘤则立即行乳癌根治术或乳房切除术。
(2)疑有肺部病变者应摄胸部X线片,必要时胸部CT,MRI或支气管镜检查。
(3)已有慢性肝病者,应做肝炎标志物检测,腹部B超、CT、MRI。
(4)已有胰腺病变者应测CA19-9,CA50,腹部CT或MRI,必要时做MRCP或ERCP。
(5)疑为结肠病变者应测CA、CA、X线钡灌肠、纤维结肠镜检查及病变活检。
二、思维程序
第一步 CEA增高是否有临床意义
CEA轻度增高并无明确临床意义,动态观察若成倍增高或持续增高才有较大的临床意义。
第二步 是良性病变还是恶性肿瘤
CEA不仅有助于恶性肿瘤的诊断,结肠炎、胰腺炎、肝脏疾病、肺气肿及支气管哮喘等也常见CEA轻度升高。病史、体征及有关检查有助子鉴别
第三步 如为肿瘤性病变,肿瘤部位何在
CEA明显增高见于90%胰腺癌、74%结肠癌、60%的乳腺癌,常超过60μg/L。最近发现胃液和唾液中CEA检测对胃癌的诊断有一定价值。
第四步 如何处理
根据病因做相应处理。
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