第一篇呼吸系统疾病
第一章慢性阻塞性肺疾病
重点提示： 1.慢支，肺气肿相关常考点 2.COPD临床表现 3.辅助检查 4.诊断和并发症 5.治疗
一、概述
慢性阻塞性肺疾病(COPD)与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。可以这样去理解，即慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是临床和病理诊断。而COPD则是功能诊断（当慢支+肺气肿患者病情严重到一定程度，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限，即应诊断为COPD）。呈进行性发展。临床上慢性支气管炎和肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。
注意：COPD的最大特点：不完全性可逆的气流受限（治疗后不能完全缓解）；支气管哮喘是完全可逆的。什么是不完全可逆的气流受限？
可以从两个方面去理解：即分为不完全可逆和气流受限两词
?不完全可逆：缓解期吸入支气管扩张剂后亦不能完全缓解
?气流受限：主要指气道狭窄通气障碍
检查方法：用肺功能测定FEV1/FVC(一秒率)，即FEV1(第1s用力呼气容量)/FVC(用力肺活量)。
测量方法：吸入支气管舒张药物（沙丁胺醇）2mg，15分钟后测定
测定药物吸入后FEV1/FVC＜70％（可确立存在通气受限的诊断）
和FEV1/预计值＜80％预计值（主要用于判断COPD严重程度）
[FEV1（吸药后）－FEV1（吸药前）]/FEV1（吸药后）％＜12%说明不完全可逆
＞12%则说明是可逆的
临床意义：不完全可逆见于COPD；完全可逆则见于支气管哮喘。
1
慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘最重要的区别是
A.治疗需应用支气管扩张剂
B.气流受限多为不完全可逆
C.胸部X线肺纹理增强
D.听诊双肺可闻及干啰音
E.多发生肺源性心脏病伴心脏功能衰竭
B
2
目前用于判断慢性阻塞性肺疾病严重程度的肺功能指标是（）
A．FEV1占预计值百分比
B．FVC占预计值百分比
C．RV/TLC（残总比）
D．MVV占预计值百分比
E．FEV1/FVC（一秒率）
A
3
女，70岁。反复咳嗽、咳痰伴气促15年。查体：双肺呼吸音减弱。辅助检查结果中对明确诊断最有价值的是（）
A．血气分析示低氧血症
B．肺功能示FVC明显降低
C．肺功能示FEV1/FVC明显降低
D．肺功能示DLco下降
E．肺泡动脉氧分压差增大
C
二、病因和发病机制
病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病慢支+肺气肿=COPD
（一）慢性支气管炎的病因和发病机制慢支是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致。
1.外因：
（1）吸烟：是最常见和最主要原因
①主要是杯状细胞增生，粘液分泌增多（痰液多基础）。
②吸烟可使纤毛清除功能下降（咳嗽、脓痰的基础）。
慢性支气管炎患者咳痰的病变基础是
A.黏膜上皮细胞变性、坏死、脱落B.管壁充血、水肿
C.黏膜上皮纤毛倒伏、脱失D.细支气管周围炎
E.黏液腺肥大、增生，分泌亢进，浆液腺黏液化
E
（2）感染：造成急性发作，最常见的肺炎链球菌（G+)及流感嗜血杆菌（G-)。
记忆：慢支感染球流感
慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为
A.克雷伯杆菌B.流感嗜血杆菌C.大肠杆菌D.变形杆菌
E.铜绿假单胞菌
B
（3）其他理化因素：气候、烟雾、粉尘、寒冷刺激等。
记住过敏（COPD与过敏无直接关系）
关于慢性支气管炎病因的描述不正确的是
A.感染是慢支急性发作的主要诱因
B.吸烟、大气污染是慢支发生、发展的重要因素
C.急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌
D.慢支是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致
E.多种抗原引起的过敏反应、气道免疫功能低下亦为慢支的病因
E
2.内因：
（1）自主神经失调：副交感神经亢进，导致气道反应性增高（夜间发作）。异丙托溴铵气雾剂，每次40～80μg（每喷20μg），每天3～4次。
（2）呼吸道局部防御和免疫功能降低：sIgA减少。
（二）阻塞性肺气肿的发病机制
1.慢性支气管炎反复的炎症使细支气管管腔狭窄形成不完全阻塞（最主要、最常见）。
2.长期慢性炎症破坏小支气管壁软骨，呼气时塌陷导致肺泡内残气量增加。
3.反复感染和炎症使中性粒细胞释放弹性蛋白酶增加形成肺大泡（机制），中性粒细胞是慢性气道炎症的主要效应细胞。
4.α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常（此类酶可抑制蛋白溶解酶对组织的破坏。
5.肺泡壁毛细血管受压，肺血减少，肺组织营养障碍致肺泡壁弹性减弱。
1
慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是
A.肺泡膨胀B.细支气管不完全阻塞C.肺泡壁弹性减退D.肺小动脉痊孪
E.肺纤维化
B
2
慢性阻塞性肺疾病的慢性气道炎症最主要的效应细胞是（）
A.嗜酸性粒细胞B.树突状细胞C.巨噬细胞D.中性粒细胞E.淋巴细胞
D
3
COPD气道炎症最主要的效应细胞是（）
A．肥大细胞B．嗜酸性粒细胞C．中性粒细胞D．巨噬细胞E．淋巴细胞
D
4
慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变，下面哪一项是正确的
A.α1-抗胰蛋白酶减少B.腺苷酸环化酶增多C.真性胆碱酯酶活性正常
D.磷酸二酯酶减少E.蛋白酶减少
A
三、病理生理
（一）慢性支气管炎：
1.慢支早期呼吸功能变化主要发生在小气道（指细支气管以下的气道，即直径小于2mm的小气道）。X线：早期无特异性改变
慢性支气管炎早期呼吸功能的最主要变化是
A.大气道功能异常B.小气道功能异常C.大、小气道气流阻塞
D.限制性通气功能障碍E.混合性通气功能障碍
B
2.功能异常：记住一大一低。
（1）早期仅闭合容积(CV)增大
（2）动态肺顺应性降低。
慢性支气管炎早期最可能发生的肺功能改变是
A.第一秒用力呼气量（FEV1）降低B.顺应性升高C.闭合容积降低
D.闭合容积增大E.残气量（RV）升高
D
（3）其他功能正常：常规通气功能检查如第一秒用力呼气量(FEVl)、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。
支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情继续发展，炎症由支气管壁向周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。
（二）肺气肿
1.早期（慢支阶段）：可有小气道功能异常，但常规功能检查多正常
2.并发肺气肿：
（1）早期病变局限在细支气管及其周围炎症（小气道），仅闭合容积增大
（2）病情进展，残气量（RV）、残气量/肺总量（RV/TCL＞40％）诊断肺气肿所必须
（3）气道狭窄或闭塞，通气功能障碍（二氧化碳潴留），最大通气量降低
（4）死腔气量增多和肺泡壁血流减少导致通气/血流比例失调，换气功能障碍（缺氧),(正常通气/血流比V/Q5/4=0.8）。
（5）最终引起缺氧和二氧化碳潴留。
3.病理类型
（1）小叶中央型：终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。（记住：中央，只有管）
（2）全小叶型：扩张部位在肺泡管、肺泡囊、肺泡。（记住：周围包括管、囊、泡）
全小叶型阻塞性肺气肿的病理特点是
A.扩张部位在1、2、3级呼吸性细支气管
B.扩张的部位在所有呼吸性细支气管及其远端气腔
C.扩张部位在肺泡管、肺泡囊、肺泡
D.扩张部位在肺泡囊及肺泡
E.扩张部位仅限于肺泡
C
四、临床表现
1.症状
（1）慢性支气管炎的病史：咳、痰、喘（3+2）
（2）逐渐加重的气短或呼吸困难（慢阻肺的最主要症状）
慢性阻塞性肺疾病标志性症状是
A.慢性咳嗽B.咳痰C.气短或呼吸困难D.喘息和胸闷E.体重下降
C
2.体征
（1）桶状胸廓，肋间隙增宽，肋间隙呈水平。
（2）呼吸动度减弱，双侧触觉语颤减弱。
（3）叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
（4）听诊示两肺呼吸音减弱，呼气延长。
（5）部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
3.病程分期
（1）急性加重期：指疾病过程中继发细菌感染，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等。
慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现
A.咳嗽加重B.咳白色泡沫痰与黏液痰C.咳脓性痰且痰量增加
D.肺部有哮鸣音E.肺底部有细湿啰音
C
（2）稳定期：指咳嗽、咳痰、胸闷气短等症状稳定或症状轻微。
4.阻塞性肺气肿分型
1.气肿型（红喘型A型/PP型）记忆：肿啊（A）老太太爱穿红衣。老年人多见，喘息明显，一般无紫绀，查体有明显的桶状胸，呼吸音低，湿性啰音稀少。一般只有PaO2轻度降低。心功能良好。
男性，66岁。活动后气急5年，轻微咳嗽，咳少量粘液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无罗音。X线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊断应为
A.慢性支气管炎B.支气管哮喘C.慢性肺源性心脏病
D.慢性阻塞性肺疾病（气肿型）E.慢性阻塞性肺疾病（支气管炎型）
D
2.支气管炎型（紫肿型BB型）记忆：管壁（B）年纪较轻，多有紫绀，桶状胸不明显，肺部湿性啰音较多。PaO2常常显著降低，PaCO2常明显升高。心功能差。
五、辅助检查
（一）X线检查可出现两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，以下肺野较明显。合并感染时肺纹理周围可有斑点状模糊阴影。肺气肿征象：可显示胸廓扩张，肋间隙增宽，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。
X线胸片透亮度增加，肺纹理增粗，膈肌降低，肋骨走行平举，肋间隙扩大，肺功能为阻塞性通气功能障碍，肺部有散在湿啰音，诊断可能为
A.双侧肺大疱B.双侧自发性气胸C.支气管哮喘D.慢性阻塞性肺疾病
E.肺囊肿
D
（二）呼吸功能检查慢支早期可无异常；慢性支气管炎时：当小气道有明显阻塞时，最敏感的肺功能检查指标是吸入支舒药后，一秒钟用力呼气容积(FEVl)/用力肺活量(FVC)降低(＜70%)及FEVl＜80%预计值，表明存在持续气流受限。最有价值；敏感
女性，58岁。反复咳嗽、咳痰、喘息32年，加重3天。查体：桶状胸，双肺满布哮鸣音，血气分析PaOmmHg，PaCOmmHg。此时该患者呼吸功能检查结果最可能的是
A．VC正常、FEV1％正常、RV／TLC＜40％
B．VC降低、FEV1％正常、RV／TLC＜40％
C.VC降低、FEV1％增加、RV／TLC＞40％
D．VC正常、FEV1％降低、RV／TLC＜40％
E．VC降低、FEV1％降低、RV／TLC＞40％
E
正常FEVl/FVC＞75%；阻塞性通气障碍时＜70%；限制性通气障碍时常＞80%。
记住：胸腔积液属限制性通气障碍。
女，21岁，午后发热伴胸闷、气短1周入院，胸部X线片示：左侧胸腔积液（大量）。其气短的最主要原因是（）
A.阻塞性通气功能障碍B.肺组织弥散功能障碍C.限制性通气功能障碍
D.通气/血流比例失调E.动静脉分流
C
合并肺气肿时尚有残气容积增加，残气容积(RV)/肺总量(TLC＞40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。一氧化碳弥散量(DL)下降，常见于阻塞性肺气肿。
六、诊断与鉴别诊断
（一）慢支的诊断（即3+2”）
根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年以上，并除外其他原因（如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、心脏病、心力衰竭等）所致的慢性咳嗽者，即可做出慢支的诊断。如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线、呼吸动能等）亦可诊断。
（二）阻塞性肺气肿的诊断
加重的呼吸困难以及肺气肿体征，X线检查显示肺气肿征象，肺功能检查RV/TLC＞40%，可做出诊断。
COPD的分型：
A型：气肿型（红喘型）好发于老年人，肺气肿征明显，多只有缺氧，心功能正常。
B型：支气管炎性（紫肿型）好发于青年人，肺气肿征不明显，PaCO2增高明显，心功能差。
C型：其他。
（三）鉴别诊断慢支和肺气肿应与以下疾病相鉴别：
1．支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状。
2．肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽，反复发生或持续痰中带血。痰脱落细胞检查（金标准）或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。
高危因素史、临床症状、体征吸入支气管扩张药后一秒率70%及FEV%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的必备条件。（少数肺功能检查时一秒率70%，FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断）关键词：症状+肺功能（不完全可逆必备）一秒率70%最重要七、COPD严重程度分级：1秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1/预计值%）
分级
严重程度
FEV1％预计值
临床症状
Ⅰ级
轻度
≥80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ级
中度
50%≤FEV1＜80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ级
重度
30%≤FEV1＜50%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅳ级
极重度
FEV1＜30%预计值
或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼衰
男性，63岁，吸烟40年。反复咳嗽、咳白色泡沫痰20余年，气促10年，近2天因受寒后出现发热伴咳黄脓痰，气喘不能平卧。查体双肺语颤减弱，可闻及散在干、湿啰音，心界缩小，心率次／分。肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，FEV1＜60%预计值。
1.该患者最可能的诊断是
A.慢性支气管炎急性加重期B.支气管哮喘C.支气管扩张D.肺结核
E.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
A
2.该患者的严重程度分级是
A.轻度B.中度C.重度D.极重度E.以上都不是
B
八、并发症
（一）肺部急性感染此时临床表现为畏寒与发热；咳嗽、咳痰、气急加重；咳脓性痰且痰量增加；
（二）自发性气胸患者常于剧咳或用力过猛后出现突然加剧的呼吸困难，伴有明显的胸痛；体检时出现患侧胸部隆起，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等体征（注意：肺不张是向患侧移位），即可做出初步诊断。X线检查显示气胸征可明确诊断。
1
女，60岁，慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压／mmHg，呼吸40次/分。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率次／分。以上表现符合
A.肺梗死B.急性心肌梗死C.急性左心衰竭D.阻塞性肺气肿
E.自发性气胸
E
2-3
男，66岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查体：R26次/分，BP95/60mmHg。口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率次/分，律齐。（）
2．该患者最可能的诊断是
A．急性心肌梗死B．自发性气胸C．阻塞性肺不张D．胸腔积液E．肺栓塞
B
3．为明确诊断，应先采取的检查措施是
A．CT肺动脉造影B．胸腔穿刺C．支气管镜D．胸部X线片E．心电图
D
（三）慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症。
（四）慢性呼吸衰竭以II型呼吸衰竭多见。
九、治疗和预防
1．治疗
稳定期治疗
首先需要教育和劝导患者戒烟；长期家庭氧疗(LTOT)对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率
支气管舒张药
β2受体激动剂——短效剂：沙丁胺醇气雾剂
长效剂：沙美特罗、福莫特罗
抗胆碱药
异丙托溴铵气雾剂
茶碱类药物
茶碱缓释或控释片
糖皮质激素
用于重度和极重度（III级和Ⅳ级）患者、反复加重患者
祛痰药
盐酸氨溴索
急性加重期治疗
最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染
支气管舒张药
通过小型喷雾吸入器给患者吸入治疗以缓解症状
低流量吸氧
可鼻导管吸氧，一般吸入氧浓度应为28-30%，或=21+4*氧流量（L/min）
抗生素应用
当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应选用抗生素治疗
糖皮质激素
对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙
1
男，75岁，间断咳嗽，咳痰12年，加重伴气短2天就诊。吸烟40余年，每天约包。胸部X线片示双肺纹理粗乱。动脉血气示pH7.34，PaCOmmHg，PaOmmHg。该患者氧疗的最佳方式是（）
A．持续低流量吸氧B．无重复呼吸面罩吸氧C．气管插管、机械通气
D．无创通气E．普通面罩吸氧
A
2
男，68岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史12年，动脉血气分析pH为7.36，PaCO2为43mmHg，PaO2,为52mmHg，对该患者可以肯定改善预后的措施是（）
A.预防性使用抗生素B.吸入糖皮质激素C.使用支气管舒张剂
D.肺康复锻炼E.长期家庭氧疗
E
2.抗生素的应用：（急性加重期最重要的选择—抗感染）可以使用
★β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
★第二代头孢菌素
★大环内酯类
★喹喏酮类
★真菌感染者应使用二性霉素B住院患者一般多采用静脉滴注给药。
注意：对于单纯喘息型患者，一般不建议应使用抗生素
女性，63岁，经常在冬季和季节转变时咳嗽，咳痰史8年，近3年来活动时气急，近2天因受凉咳嗽，气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率次／分，下列哪项治疗措施是最重要的
A.持续低流量吸氧B.使用氨茶碱等平喘药C.选用氨溴索等祛痰药
D.超声雾化吸入E.选用有效抗菌药
E
慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他定2周后，体温曾一度降至正常，症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔粘膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用
A.红霉素B.氯霉素C.青霉素D.两性霉素E.环丙沙星
D
3.糖皮质激素的应用：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg／d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续10～14天。
4.祛痰药：可酌情使用盐酸氨溴索30mg，每日3次。但不宜使用可待因。
5.家庭氧疗
（1）适应症
?Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%，有或没有高碳酸血症；（氧低）
?Pa0～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。（氧略低+并发症）
（2）目的静息状态下，达到Pa02≥60mmHg，和（或）使Sa02升至90%。
（3）方法鼻导管吸氧，低浓度、低流量、持续吸氧（每天10～15小时）氧浓度25％～30％，氧流量1～2L/分。
（4）浓度与流量换算公式21+4（氧流量）=吸氧浓度
急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg／d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续10～14天。
慢性阻塞性肺疾病的家庭氧疗指征及方法不正确的是
A.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症
B.PaO2＜60mmHg或SaO2＜89%，并肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症
C.吸氧时间10～15小时／天
D.使静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90%
E.呼吸衰竭无论有无高碳酸血症吸氧浓度均可＞35%
E
6．预防COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施。
第一节课后习题
1
女性，63岁，经常在冬季和季节转变时咳嗽，咳痰史8年，近3年来活动时气急，近2天因受凉咳嗽，气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率次／分，下列哪项治疗措施是最重要的 A.持续低流量吸氧B.使用氨茶碱等平喘药C.选用氨溴索等祛痰药 D.超声雾化吸入E.选用有效抗菌药
E
2
慢性阻塞性肺疾病的家庭氧疗指征及方法不正确的是 A.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症 B.PaOmmHg或SaO%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症 C.吸氧时间10--15小时／天 D.使静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90% E.呼吸衰竭无论有无高碳酸血症吸氧浓度均可35%
E
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