RSV感染及非RSV感染毛细支气管炎的临床特征及严重度对比分析
冯雍、单丽沈、尚云晓
中国医院小儿呼吸内科
毛细支气管炎是2岁以下婴幼儿常见的下呼吸道感染疾病，尤以6个月以内婴儿多见，近年来其发病率在世界范围内增高[1,2]，呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus，RSV）是最常见的病原体，可达76%[3]。毛细支气管炎患儿病情轻重不一，多数为自限性，但亦有部分患儿需要住院严密观察及治疗，RSV感染在住院毛细支气管炎患儿中的发生率呈增高趋势[1,2]。不同毛细支气管炎患儿对治疗反应不一，存在很大个体差异，成为了临床儿科医生诊疗的难点[4]。而RSV作为毛细支气管炎的主要病原体，近年来，已有研究表明RSV感染对毛细支气管炎的发病、病情进展及预后都有一定的影响[1,2]。但RSV感染对毛细支气管炎患儿病情严重程度有何影响，目前尚不清楚。本文旨在对比RSV感染和非RSV感染毛细支气管炎患儿的临床特征及病情严重度，探讨RSV感染对毛细支气管炎的临床意义。
1对象与方法
1.1研究对象
年11月～年3月收治于中国医院小儿呼吸内科病房的96例毛细支气管炎患儿，年龄1个月～2岁，以1个月～1岁为多。诊断符合《诸福棠实用儿科学》第7版毛细支气管炎诊断标准[5]。均有咳嗽、喘息、呼吸急促，双肺可闻及呼气性喘鸣音，X线表现为肺气肿或肺不张，也可出现支气管周围炎及肺纹理增粗。排除标准为：（1）年龄小于1个月或大于2岁；（2）患有慢性肺疾病（肺纤维化、支气管肺发育不良、肺部先天畸形）、先天性心脏病、免疫缺陷和神经退行性改变等疾病。
1.2研究方法
收集研究对象的基本信息资料，包括人口学资料（性别、年龄等）、出生情况（出生方式、出生体重等）、体重、身长、湿疹史、过敏家族史（父母患哮喘或过敏性鼻炎）、发病天数等。于入组时进行RSV抗原检测，根据检测结果分成RSV感染组和非RSV感染组。对两组患儿均进行临床评分，同时检测血清总IgE。根据我国《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(年版)》[6]予两组患儿相应的治疗，并根据疗效调整治疗方案。并记录患儿吸氧需求、转入ICU情况及住院天数。
1.2.1RSV抗原检测方法
在患儿入院当天或次日使用鼻咽拭子采集鼻咽部脱落上皮细胞。将鼻咽拭子深入鼻腔约4～5cm（约达耳根部），转动一周以获得上皮细胞，放入3ml生理盐水中待检。新鲜制成脱落细胞涂片，以每片不少于20只脱落细胞为合格，然后进行RSV病原检测。病毒抗原检测采用直接免疫荧光法（DirectFluorescenceAssay，DFA），采用呼吸道病毒诊断试剂盒（D3UltraDFARespiratoryVirusScreeningandIDKit，美国DHI公司。包括七种常见的呼吸道病毒，包括甲型流感病毒、乙型流感病毒、RSV、腺病毒及副流感病毒1、2和3型。）进行检测，严格按说明书要求操作。最后于荧光显微镜下读取结果，仪器为E型荧光显微镜（Nikon）。病毒抗原阳性细胞显示为荧光绿色，阴性者为红色，排除非特异性染色。判定标准为倍显微镜下每视野找到≥2个绿色荧光细胞即为阳性，否则为阴性。
1.2.2临床评分
于住院当天进行临床评分，采用改良Tal评分系统（modified-Talscoresystem）[7-8]（见表1），包括4项内容，即呼吸频率、喘息、发绀及三凹征情况，每一项分为4个等级，依次为0～3分，4项总分为0～12分。
1.3统计学分析
采用SPSS17.0统计软件包对研究结果进行统计学分析。计数资料以例（％）表示，正态分布的计量资料采用均值±标准差（±s）表示。计数资料两组比较采用检验。计量资料符合正态分布且满足方差齐性时，两组比较采用独立样本t检验；否则采用非参数检验。相关性分析采用双变量相关性分析，正态资料使用Pearson相关性分析。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床特征对比分析
本研究共筛选入组毛细支气管炎患儿96例，其中男73例，女23例，年龄（6.39±4.38）月。所有96例患儿均进行了RSV抗原检测，根据检测结果将其分为两组，即RSV抗原阳性的RSV感染组，共40例，其中男33例，女7例，年龄为（5.00±3.97）月；RSV抗原阴性的非RSV感染组，共56例，其中男40例，女16例，年龄为（7.38±4.42）月；RSV检测阳性率为41.67%。通过比较两组一般资料发现（见表2），与非RSV感染组相比，RSV感染组患儿的年龄小、体重低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。在其他方面，如性别比例、出生方式、出生体重、身长等均无明显统计学差异（P＞0.05）。
本研究采集了所有患儿的湿疹病史及过敏性家族史，发现有57例患儿具有阳性的湿疹病史，有19例具有过敏性家族史，但对比RSV感染组与非RSV感染组发现，两者构成比并无统计学差异（见表2）。本研究还对其中78例患儿进行了总IgE检测，平均水平为（17.00±21.06）IU／ml，对比两组无显著统计学差异（见表2）。
2.2病情严重程度对比分析
两组发病天数、住院天数及治疗前临床评分对比（见表3），平均发病时间为（8.46±6.24）d，无显著统计学差异。平均住院天数为（9.52±3.93）d，与非RSV感染组患儿相比，RSV感染组患儿的住院时间有延长趋势，但并未达到统计学显著性（P=0.）。临床评分平均为（3.49±1.70）分，RSV感染组较非RSV感染组高，差异具有统计学显著性（P0.）。同时分析96例患儿临床评分与发病天数及住院天数的相关性（见表4），发现临床评分与发病天数无显著相关性（P＞0.05），但与住院天数呈正相关，差异具有统计学意义（r=0.，P=0.）。所有患儿均未转入ICU，仅RSV组有3例患儿需要吸氧治疗。
3讨论
毛细支气管炎是病原体感染后所致的下呼吸道感染性疾病，其发病、进展及预后均与病毒感染密切相关。其病原体包括RSV、鼻病毒（rhinovirus，RV）、偏肺病毒、流感病毒、腺病毒、冠状病毒、副流感病毒等，其中以RSV最为常见，但国内外报道的RSV感染后毛细支气管炎流行病学发病率略有差异。Miller等[9]对例门诊及住院毛细支气管炎患儿进行病毒学检测，发现76%为RSV感染，且住院患儿中RSV感染较门诊患儿更为常见。García等[2]回顾分析了例住院的毛细支气管炎患儿的病原学特征，发现RSV感染占66%，与Hervás等[1]的62.7%相似。Miron[10]和Mansbach[11]的研究中住院毛细支气管炎患儿的RSV检出率分别为76%和72%。而国内莫运波等[12]对例住院毛细支气管炎患儿进行RSV抗原检测，其检出率为44.26%，陈丽芳等[13]亦报道了相似的检出率（42.49%）。本研究显示，在我院住院的毛细支气管炎患儿中，RSV感染约占41.67%，与国内相关研究的检出率相符，略低于国外文献报道。本研究涵盖了2个RSV高发季节，能够真实反映RSV感染的流行病学。而国内RSV检出率略低，可能与地域差异有关[14]。另外病毒检测方法及时机亦是一个重要影响因素，目前RSV检测方法主要有DFA和多重逆转录聚合酶链反应（multiplexreversetranscriptionpolymerasechainreaction,RT-PCR)）两种，国内研究[12-13]多采用前者，而国外流行病学研究[9-11]多采用后者。有研究表明在RSV感染后发病的3天内，两种方法的敏感性相当，但随着时间延长，DFA的敏感性逐渐降低[15]。而本研究中患儿平均发病天数为（8.46±6.24）天，故检出率略低于国外报道。但DFA具有快速、简便、特异及敏感的特点，被认为是临床诊断病原体的“金标准”[16]，适用于临床检测，能为临床诊断和有效治疗提供快速的依据。
病毒感染上气道后蔓延至下气道，可直接损伤气道上皮，引起周围气道炎症，导致上皮细胞坏死、黏液分泌和黏膜水肿，从而引起细支气管狭窄与阻塞[3,6,17]。不同程度的气道阻塞，可导致通气和换气功能障碍以及通气血流比值失调，出现低氧及高碳酸血症。由于RSV是导致毛细支气管炎的主要病原体，且发病率越来越高，越来越多研究表明RSV感染对对毛细支气管炎的发病、严重程度、病程进展及预后都有一定的影响[1,2]。Hervás等[1]对例毛细支气管炎住院患儿的流行病学研究发现，与非RSV感染的毛细支气管炎患儿相比，RSV感染者住院时年龄更小，而住院时间、进ICU风险、吸氧治疗的需要均显著增加。本研究显示RSV感染后毛细支气管炎患儿平均住院年龄为（5.00±3.97）月，体重为（7.36±2.22）kg，均明显小于非RSV感染者。另外RSV感染的毛细支气管炎患儿的住院时间相对略长，但未达到统计学差异，可能与本研究病例数少有关。本研究也同时记录了吸氧需要等情况，所有患儿均未转入ICU，仅RSV组有3例患儿需要吸氧治疗。该结果也提示了RSV感染后的毛细支气管炎的临床病情相对重，6个月前的小婴儿易感，临床上需要予以重视。
住院天数、吸氧需求及进ICU风险均为间接指标，并不能很好的评估毛细支气管炎患儿入院时病情，毛细支气管炎病情严重度评估可采用临床评分。目前评分方法很多，包括Tal评分系统[7,8]、改良的Tal评分系统[7,8]、Kristjansson呼吸评分[18]、Wang呼吸评分[18]。研究表明，改良的Tal评分系统，能够很好的反应毛细支气管炎患儿低氧情况及病情严重程度，且易于操作、可重复性好，优于其他评分方法，故本研究采用该评分方法。通过对入院时毛细支气管炎患儿进行改良的Tal评分，发现毛细支管炎改良Tal评分与住院天数呈正相关，但相关性差，而与发病天数无显著相关性。通过分组研究发现，RSV感染后的毛细支气管炎临床评分较非RSV感染者高，提示病情相对较重。故从临床评分角度可以看出，RSV感染后的毛细支气管炎的病情有别于其他病原体，病情相对较重，但具体机制尚不清楚，仍需进一步研究。结合病原体检查及临床评分，有助于早期识别重症毛细支气管炎，给予严密观察和及时有效的治疗。
毛细支气管炎和支气管哮喘之间的关系是目前的研究热点，目前认为部分毛细支气管炎将来可能发展为哮喘，其原因并不十分清楚。而RSV感染后毛细支气管炎与哮喘之间的关系也是备受北京治疗白癜风的比较专业的医院中国白癜风界十大新星
