胸部恶性肿瘤伴发其它病变、中晚期恶性肿瘤多部位转移，其确诊或肿瘤治疗效果评价，临床要求CT检查同时提供胸部肺动脉、支气管动脉及腹部动脉期的增强信息。根据传统方法是将胸部腹部按其特定扫描条件分开扫描，由于胸腹部扫描方案的改变，CT扫描仪的机械运动准备，胸腹部依次扫描时间较长，膈顶上下区域会出现不必要的重复扫描。64层螺旋CT时间分辨率高，一次屏气可以在较短时间内实现从头到尾的扫描。本研究尝试设计在腹部的动脉期同时扫描胸部，行同一序列的胸腹联合CT增强扫描，观察肺动脉、肺癌支气管动脉的显示及应用，探讨胸腹联合CT增强扫描的可行性。资料和方法
1.1病例资料从年2月至年11月间，选择已行胸腹联合增强扫描48例，男34例，女14例，年龄35-86岁，平均年龄57岁。其中首诊34例：肺癌19例，男13例，女6例。周围型18例，中央型1例。右肺癌13例，左肺癌6例。肿块直径0.9-7.9cm，＜3cm7例(右肺癌4例，左肺癌3例)，≥3cm12例（右肺癌9例，左肺癌3例），平均直径4.0cm；食管鳞癌12例；恶性胸腺瘤3例。所有初诊病例为经皮穿刺、手术、支气管镜或胃镜病理证实。治疗随访或疗效监测14例：消化道肿瘤治疗后9例（原发性肝癌7例、贲门癌和直肠癌各1例）、肺癌手术治疗后3例，甲状腺淋巴瘤及乳腺癌治疗后各1例。1.2仪器及使用方法使用SiemensSensation64螺旋CT扫描仪。扫描参数：KV，Eff.mAs，CAREDose4D，slice:5.0，Acq64×o.6mm，旋转时间：0.5s/圈，螺距1.0。扫描结束后用Kemel:B31fmediumsmooth＋，层厚1mm，重建间隔1mm行软组织重建。注射泵使用GermanyUIrichmedicalCTinjector。团注非离子型对比剂85-90ml（30g(I)/ml）后，注射生理盐水20ml，速率均为3ml/s。使用对比剂自动跟踪触发扫描技术（bolustracking），在Topogram像上选择第十胸椎中心轴位像作为追踪层面（PreMonitoring），该层面降主动脉感兴趣区CT阈值设定Hu(感兴趣区选择在主动脉的中央，尽量避免钙化、胸腔胃内气体及其他因素产生的伪影）。注射延迟10s开始执行对比剂示踪扫描技术（Monitoring），主动脉强化至阈值，8s（要求被检者平静吸气屏气）后增强扫描。范围从锁骨上凹上3-4cm至肝下缘或以下平面（根据申请单要求）。1.3图像的观察处理由经验丰富的医师和技师各两位在GEPACS（CentricityRAV8.0）中回顾性分析所有资料，使用最大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)、多平面重组（multiplanereformation，MPR）、容积再现（volumerendering，VR)技术，观察肺部未手术45例资料肺动脉走行分级，描述参考Boyden术语分型，主肺动脉1级，左右肺动脉主干2级，左右叶级肺动脉3级，双肺段级肺动脉4级，4级肺动脉以下采用标准分级,即按主干下分为2支的方法[1、2]；发现肺动脉栓塞情况；同时观察肺动脉及分支旁淋巴结的显示。对初诊19例肺癌资料，多部位多角度显示观察肺癌病灶的供血血管情况，观察肺癌内肺动脉分支的改变。观察结果不统一时大家讨论并达成一致意见。在肺动脉干分叉层面测量48例升主动脉、肺动脉、降主动脉及上腔静脉的CT值，根据上腔静脉管径的大小在血管中心用50-个像素作为感兴趣区（ROI），同一病例四者血管的感兴趣区大小相等。上腔静脉内避开血流不均引起的低密度区。应用SPSS13.0统计学软件，对降主动脉、升主动脉、肺动脉及上腔静脉的CT值(Hu)进行分析，所有数据均表示为均数±标准差。
结果
2.1肺动脉分级血管及其栓子、周围淋巴结的显示，肺癌病灶内肺动脉分支的受侵表现45例显示肺动脉7级以上，6级以内肺动脉均能清晰显示（图1）。肺动脉分支栓塞可清晰显示其部位、形态及范围（图2）。5级以内肺动脉周围淋巴结均能很好的显示（图3）。19例肺癌瘤体内肺动脉分支或正常穿行其中、或被推压移位、强直、周围毛刺状、狭窄、或呈断断续续改变、截断等（图4、5）。
2.2初诊肺癌的供血血管19例初诊肺癌中，病灶直径≥3cm者均见肿瘤供血血管，血管增粗、扭曲、增多并分支。右侧病灶供血支气管动脉与右肋间后动脉共干7支、源自降主动脉6支（图5、6），2例体外肺循环肋间动脉各1支参与供血。左肺癌支气管动脉供血源自降主动脉2支，左肋间动脉和膈动脉各1支供血。病灶直径＜3cm的周围型肺癌，右肺癌2/4例见肿瘤供血血管各1支：1例供血支气管动脉源自降主动脉，1例见增粗异位的肋间动脉供血于病灶。左肺癌2/3例见供血血管各1支：1例肿瘤供血支气管动脉源自降主动脉，1例供血支气管动脉变异于主动脉弓。
2.3注射延迟时间与升主动脉、肺动脉、降主动脉及上腔静脉的CT值情况48例注射延迟时间分别在22s-33s之间，平均29.17±0.45s。升主动脉、肺动脉、降主动脉及上腔静脉的CT值分别为.51±4.82Hu、.00±8.26Hu、.41±4.44Hu、.21±29.45Hu（图7）。四者血管CT增强的强化值均大于Hu，增强幅度替减分别是上腔静脉、肺动脉、升主动脉及降主动脉。
2.4胸腹联合增强的腹部病灶显示胸腹联合增强扫描均在12秒内完成胸上腹部扫描，腹部同时显示肝动脉期表现：显示恶性肿瘤伴发肝血管瘤（图8），肝转移、腹腔后腹膜淋巴结情况（图9）等。
讨论
胸部恶性肿瘤伴发其它病变，恶性肿瘤多发转移的诊断及疗效评估等，CT同时显示胸腹部的主要动脉及其他影像变化较为重要。扫描时控制合适时相行胸腹联合增强扫描，可以将胸腹部的“动脉血管期”特性充分显示。张秀丽等[3]使用4层螺旋CT，速率3ml/s行三期动态增强扫描研究肺栓塞，将扫描结束控制在与团注对比剂结束接近同步，认为肺动脉与主动脉均在此期显示最佳,有利于显示肺动脉内栓子及主动脉起源的支气管侧枝循环。同时胸内各种血管均达到明显强化与实质组织及淋巴结等对比显著。李惠民等[4]使用16层CT扫描仪研究原发性肺癌的多层螺旋CT血管造影，在瘤体实质尚未明显强化而体循环、肺循环已经明显强化的时期完成数据采集的“血管期”扫描技术，可以同时显示体循环、肺循环血管的情况，发现肺癌支气管动脉和肺动脉的一些特征。64层螺旋CT扫描速度更快，可以在短时间内一次完成胸和腹部的数据采集。运用对比剂示踪技术，根据患者年龄、循环等不同因素的个体差异，分别在22s-33s之间自动触发扫描，平均延迟29.17±0.45s，扫描起始更易控制和因人而异。据研究报道[5]，行胸部增强扫描时肺动脉和主动脉等血管的增强幅度应在-Hu，胸腹联合增强肝动脉期扫描，胸部升主动脉、降主动脉、肺动脉及上腔静脉的CT均值达到Hu以上，各血管的增强幅度＞Hu，上腔静脉、肺动脉、升主动脉、降主动脉CT值依次替减，根据对比剂的总量、团注速率及人体血流动力学分析，注射对比剂持续在上腔静脉内灌注，处于肺循环中后期，体循环早期的“动脉血管期”，段以下肺小动脉能很好的被对比剂充填，肺癌病灶内肺动脉分支的受侵蚀特性清晰显示，是佐证肺癌的直接征象[4]。5级以内肺动脉血管与周围淋巴结对比清晰，提供病灶更多间接特征信息，有助于病灶的诊断及鉴别诊断。肿瘤患者合并肺栓塞，也称为Trousseau综合征，泛指肿瘤患者的高凝状态，血栓形成和血栓栓塞。有临床统计表明恶性肿瘤并发血栓形成的发生率为1％～11％[6]。由于中后期恶性肿瘤的症状多，肺栓塞无特征性的临床表现，肿瘤合并肺栓塞的诊断尤为重要。有研究提示，64层螺旋CT智能跟踪触发技术增强扫描，后处理技术VR、MPR、MIP等直观地显示肺动脉血管狭窄的部位、程度，可清晰直观地显示栓子的形态和范围[7]。胸腹联合CT增强“动脉血管期”扫描显示7级以上肺血管，对6级以内肺血管栓塞清晰显示。亚段及以下水平肺栓塞是发生大的致命性的肺栓塞前兆，及时诊断与治疗特别重要[8]，恶性肿瘤通过胸腹联合CT增强，了解腹部病变动脉期表现的同时，胸部扫描结合肺动脉成像，可以发现肺动脉栓塞，鉴别非特异性症状的肿瘤转移与肺栓塞。支气管动脉为肺内外气管、气管血管束、肺门及纵膈淋巴结等的营养血管，为以上组织器官供血。肺癌的血供主要来源于体循环，绝大多数是由支气管动脉供血，另外肿瘤邻近的肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉和膈动脉等也可对肿瘤供血[9、10]，供血支气管动脉进入肿瘤组织内形成肿瘤血管。笔者借助VR、MIP、MPR观察追踪肺癌的供血血管，发现绝大多数病例肺癌显示支气管动脉供血，少数有邻近的肋间动脉、膈动脉供血，供血动脉不同程度的增粗、扭曲、增多并分支。肿瘤供血血管的显示程度亦与病灶的大小有关。肿瘤直径≥3cm，均见支气管动脉等供血血管增粗、增多及扭曲，并分别进入病灶外带区域形成肿瘤血管。肿瘤直径＜3cm，见部分病灶见供血动脉增粗扭曲入病灶内形成肿瘤血管。研究肺癌的供血动脉对肿瘤的诊断及治疗方式的选择有重要意义。病灶的供血动脉及其三维影像特征，是肺癌的直接征象之一，也是肺癌形态学特性的补充。中晚期肺癌，包括肺内病灶直径＜3cm有多站淋巴结转移者，介入方式是治疗肺癌的途径之一。其创伤小，疗效显著,可重复性强，副作用轻，同时还能阻断肿瘤营养供应，抑制肿瘤血管生成，因此介入治疗在肺癌治疗中占有重要地位[11、12]。设计胸腹联合增强扫描，胸部肺动脉和主动脉强化幅度均＞Hu的“动脉血管期”，腹部为肝动脉期，扫描参数使用腹部技术方法，与同机型CT扫描仪的胸部扫描常规参数比较，胸部存在设定的毫安秒偏高，螺距较小。在增加Z轴分辨率，清晰显示肺动脉小分支、小支气管动脉等细小结构的同时，轻微增加被检者的辐射剂量。胸腹联合增强“动脉血管期”扫描，在显示腹部肝动脉期增强信息的同时，显示胸部7级以上肺动脉分级、6级以内肺动脉栓塞、肺癌内的肺动脉受侵表现、5级以内肺动脉旁淋巴结与血管的最佳对比信息，以及肺癌的支气管动脉供血情况，同时相更大范围显示恶性肿瘤的病变特征，有利于诊断和鉴别诊断，并为肺癌介入治疗提供必要信息。
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