摘要
目前临床兽医对于心脏疾病的治疗，除了外科手术外，最为普遍的方式仍属内科的对症治疗与支持疗法，主要目的为改善心脏各腔室之前后负荷平衡[1]、及控制容积与压力的稳定以改善生活质量，包括减少心肌纤维紧迫、增加血液含氧量[2]、改善循环与平衡血管张力、调控心律与心跳速度、排除心脏周边积液、改善瓣膜逆流与郁血性心衰竭[3]，另外如心丝虫、血栓治疗以及心脏营养补充等。本篇心脏血管用药为本院常用选择药物，且便于临床应用进行分类，包括利尿剂、降血压、增加心肌收缩力、抗心律不整、抗血栓、止咳与支气管扩张等药物，分类介绍与剂量选择[4]，希望可以给临床兽医师概括性的了解，并于文中举例病例讨论，若临床有类似疾病也有参考的方向，文中如有不足或缪误更希望前辈与先进们能给予指正，以共同提升兽医心脏血管疾病治疗用药的水平。
犬只常见心脏血管疾病
高血压
系统性高血压是指平均收缩压及舒张压上升，其正常范围在成年小型犬只为SBP=±13mmHg、DBP=74±17mmHg[5]。造成高血压的原因可分为原发性与继发性，犬只原发性高血压如容积上升、血管张力变高及交感神经刺激等。而继发性常因肾脏病、内分泌系统甲状腺素、肾上腺素异常等[6]。
容积上升导致血压过高包括摄取过多钠盐、慢性肾脏疾病、长期使用類固醇及库欣氏症候群（Cushingsyndrome）、甲狀腺或副甲狀腺疾病皆会活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）引起钠-水滞留及血管收缩，导致血压升高[6]。
血管张力变化造成压力上升，包括交感神经调控失衡与α、β受体的活化[7]、内源性一氧化氮释放异常会造成平滑肌松驰失衡及血管收缩素的释放等而引起高血压。
瓣膜疾病
犬只瓣膜病变多是属于慢性退行性变化，最常发生的位置再于左心僧帽瓣处，包括心内膜病（endocardiosis）、慢性瓣膜纤维化（chronicvalvularfibrosis）及退行性黏液性瓣膜病（myxomatousvalvulardegeneration）等，且根据研究其中退行性黏液性瓣膜病即占40%的高比例，且其盛行率与年龄呈现正相关[8]。瓣膜疾病会造成长时间的血液逆流、左心房压升高与容积增加而影响舒张功能，接着左心室及瓣膜基部扩张而影响收缩功能，心肌为增加心输出量之代偿机制，最后会引发离心性心脏肥大（eccentrichypertrophy），即左心室之容积及质量均增加[9]。
先天性疾病
犬只较常见先天性心脏病如心室中膈缺损（ventricularseptaldefect，VSD）、动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）或瓣膜发育不全等[10]。这些疾病皆可以彩色多普勒超声超声波扫描检出。
常用心脏血管用药分类介绍[5]
利尿剂
Furosemide(lasix?)呋塞米是一种强效环利尿剂（loopdiuretics，髓袢利尿剂），主要作用为抑制钠离子与氯离子的重吸收，作用位置主要在亨利氏环、也会作用于肾小管的近端与远程，亦会使得远程肾小管钙离子的运送增加。相对于正常代谢能力，可以加速肾脏排出钠盐与水分达40倍[11-13]。副作用主要是低血钾与脱水，使用必须定期监控肾脏功能，血清肌酐清除率（Clcr）低于30mL/min的病患仍可使用。
Thiazide噻嗪类利尿剂（hydrochlorothiazide；Trichlormethiazide）主要抑制远程小管对氯化钠重吸收，会增加尿液排出减少血液容积，进而降低血压与血管松驰。不建议使用于Clcr30mL/min的病患。副作用包括低血钾、低血纳、嗜睡与食欲下降。
Spironolactone(aldactone?)螺内酯的机制为阻断集尿管上的醛固酮受体，达到留钾排钠、排水的效果，并会抑制醛固酮的活性。其利尿效果弱，多与噻嗪类或髓袢利尿剂联合使用，具加成效应。副作用少、可见高血钾、低血压、嗜睡、呕吐或下痢。使用禁忌为慢性肾衰竭、第二型糖尿病。
降低血压药物
ACEI（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，血管收缩素转换酶抑制剂）其机制为抑制血管收缩素转化酶作用，进而抑制血管收缩素生成，使血管松驰，同时会导致缓激肽累积，亦会使血管松驰。具有心脏及肾脏保护作用，对于合并有糖尿病、肾脏病与心衰竭者优先选择。副作用有高血钾、干咳。
ARB（angiotensinIIreceptorblocker，血管收缩素受体阻断剂）其作用机制为选择性作用于血管收缩素受体，阻断血管收缩素作用，进而使血管松驰，临床试验显示ARB的效果并没有优于ACEI。副作用为急性肾衰竭、高血钾。
CCB（calciumchannelblocker，钙离子通道阻断剂） 此类会抑制细胞外钙离子进入，使血管平滑肌松驰进而降低血压。依结构主要分为：二氢吡啶类（dihydropyridine，DHP）及非二氢吡啶类（non-dihydropyridine，NDHP）。DHP为强力的周边动脉扩张剂，易引起反射性心动过速（reflextachycardia），副作用包括头痛、潮红、四肢水肿及心搏过速。除了氨氯地平(amlodipine)及非洛地平（felodipine）外，其余的DHP类钙离子阻断剂皆具有抑制心肌收缩的作用，故不可用于收缩性心衰竭的病人。而NDHP（Diltiazem、verapamil）具有阻断房室结（AVnode）效果，故可用于治疗上心室心律不整（supraventriculartachyarrhythmia）。因其具有抑制心肌收缩的作用，不可用于收缩性心衰竭的病人。主要副作用有恶心、低血压、便秘。
Arterialvasodilator（动脉血管扩张剂）此类直接作用在动脉血管平滑肌，使其松弛而降低血压。肼苯哒嗪（hydralazine）会影响血管平滑肌钙离子的代谢与移动，主要减低动脉血管阻抗力并增加心输出量。不建议单独使用，常引起反射性心搏过速（tachyphylaxis：血管松驰会刺激交感神经活化，而减弱此類药物降压效果）而抵消其降血压作用，可与β-受体阻断剂并用，以减少此现象发生。
Organicoxide
增加心肌收缩力相关药物
此类药物会释放或增加一氧化氮，活化鸟甘酸环化酶而增加cGMP，使轻链肌蛋白去磷化引起血管舒张，达到降低血压的效果。西地那非（Sildenafil，VIAGRA?）主要作用于肺脏血管，会抑制其平滑肌上的cGMP之特异磷脂酶，增加一氧化氮含量作用于肺脏血管平滑肌细胞，使其松驰达到降低肺脏高血压。另外如ISDN（isosorbidedinitrate）、硝化甘油也有使血管平滑肌松驰降低血压效果，不过不如前者对肺脏血管有特异性。
Pimobendan匹莫苯丹常用来治疗犬只继发于扩大性心肌病之郁血性心衰竭及慢性僧帽瓣闭锁不全。抑制磷酸二酯酶III（phosphodiesteraseIII，PDE-III）及增加肌细胞内钙离子敏感性，因此可以降低血压与增加心收缩力。对于肥大性心肌病、主动脉狭窄或其他结构所造成之收缩障碍必须小心使用。
Digoxin地高辛主要用于郁血性心衰竭、心房纤维性颤动及上心室性心搏过速，多与利尿剂与ACEI并用。加强心肌的收缩力以增加心输出量、降低交感神经以达利尿，并作用于房室结造成PRinterval增长、OTinterval及STsegment减短。
抗心律不整
Beta-adrenergicblocker/乙型交感神经阻断剂其作用为抑制心肌收缩、降低心率，进而降低心输出量（cardiacoutput）。阻断位于肾脏肾小球球旁细胞的β受体，抑制肾素释放而降低血压。阿替洛尔（Atenolol，TENORMIN）属于偏重β1交感神经阻断剂，用来治疗上心室性心律不整、心室过早期期收缩、系统性高血压以及治疗猫之肥大性心肌病，对于冠状动脉疾病、心律不整即容易紧张病患特别有效，若心跳低于50bpm时需实时停药。副作用包括心跳过慢、气管痉挛与气喘禁用。
Diltiazem（地尔硫卓） 属于CCB类药物，用于治疗高血压、心房纤维性颤动及上心室性心搏过速，许多临床兽医用于治疗猫肥大性心肌病。
抗血栓
Dipyridamole（persantin?） 双嘧达莫能抑制红血球、血小板及内皮细胞对腺甘酸(adenosine)的摄取，刺激血小板之腺甘酸环化酶(plateletadenylatecyclase)，导致血小板环状腺嘌呤核苷单磷酸化(plateletcAMP)的浓度增加，从而抑制血小板凝集作用(plateletaggregation)。此外，腺甘酸具有血管扩张作用，此亦为双嘧达莫产生血管扩张作用的机制之一。
Lumbrokinase（LUNWAN?）蚓激酶含多种纤溶酶和纤溶酶原的制剂，具有良好的溶解血栓作用，实验可令兔血浆组织型纤溶酶原活力增加，血小板聚集性显著降低，全血粘度和血浆粘度降低，红细胞刚性指数降低，使其通过促进纤溶、抑制血小板聚集、增强红细胞膜稳定性等发挥作用[14]。
Aspirin阿司匹林抑制前列腺素合成酶（cyclooxygebase），降低前列腺素及血栓素合成，达到止痛、退烧及减少血小板聚集及抗发炎作用。副作用为胃肠出血、凝血功能异常。
支气管扩张
Aminophylline（磷酸二酯酶抑制型支气管扩张剂，phosphodiesteraseinhibitorbronchodilator）抑制磷酸二酯酶以增加cAMP的量，引起内源性肾上腺素释放增加，cAMP增加也会抑制组织胺释放降低过敏反应。药物本身直接作用于支气管平滑肌与肺脏血管壁使其松驰。会诱发利尿、胃酸分泌、抑制膀胱收缩及轻微中枢神经刺激，因此用于肾脏病、胃炎、癫痫，高甲状腺患者需注意监控。
营养补充
Taurine/牛磺酸又名牛胆酸或牛胆碱，因其结构含硫，故属含硫氨基酸。牛磺酸不足会因结合胆酸含量减少而产生高胆固醇血症，并影响脂类物质的吸收；牛磺酸还具有利胆作用，并抑制胆石的生成。牛磺酸能加强左心室功能，增强心肌收缩力，抗心律失常，防止充血性心力衰竭和降低血压，抗血乳酸的积累。另外，牛磺酸还具有保肝细胞和解毒作用，能促进急性肝炎恢复正常；牛磺酸还可作为渗透压调节剂，参与胰岛素的分泌，降低血糖，扩张毛细血管[15]。
CoenzymeQ10/辅酵素Q10是一种辅酵素及抗氧化剂，又称泛醌（ubiquinone），即是一种脂溶性的二苯酚，其组织结构与维他命K相似，位于细胞中线粒体（Mitochondria）膜上，可以借着线粒体来制造产生能量ATP(AdenosineTriphosphate/三磷酸腺苷)。郁血性心脏衰竭、冠状动脉疾病、心肌病变、高血压和二尖瓣脱垂都有辅酶Q10不足的现象，因其与ATP合成有关，因此可用于减轻缺血再灌注时之细胞伤害[16]。
Omega-3fattyacids该不饱和脂肪酸是由碳原子连成的长链，并有3~6个不饱和键(双键)间隔地排列其中，因此称不饱和脂肪酸，且双键越多活性越强，其中以EPA和DHA最好。可协助高密度蛋白胆固醇清理血管内壁积聚的脂肪，因此具有降低血液黏稠度及抗发炎、保护血管内壁细胞、恢复血管弹性、舒张血管、抑制血小板聚集的作用，在降低血脂的同时，还降低了血压，抑制血栓的形成[17]。
L-Carnitine/左旋肉碱是一种天然产生的氨基酸，早期的名字是维他命Bt，属于水溶性维他命。左旋肉碱主要功能在促进肝脏、骨骼肌和心肌的脂肪酸氧化，长链脂肪酸与其结合后，方能进入粒线体中进行能量代谢循环，产生能量。当L-carnitine缺乏时，脂肪酸会堆积在细胞内，其代谢物会累积在粒线体中而产生毒性，身体所需的能量因而匮乏，出现疲劳、肌肉无力、肥胖与血脂升高[18]。
病例讨论
Case1.患犬为6岁龄雌性吉娃娃，于4岁发生子宫蓄脓并摘除子宫卵巢。约一岁龄时出现喘、有时会哀号，血液检查BUN、总胆固醇及总胆红素上升，经心脏超声波检查发现有心室中隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD）、僧帽瓣轻微逆流与左心室肥大及右心房扩张、肺水肿及肺高压，血压上升。
本院给予药物如下：
1.furosemide（呋塞米）1mg/kg,bid
2.spirolactone（螺内酯）0.8mg/kg,bid
3.enalapril（依那普利）0.25mg/kg,bid
4.diltiazem（地尔硫卓）1mg/kg,bid
5.hydralazine（肼苯哒嗪）0.5mg/kg,bid
6.dipyridamole（双嘧达莫）1mg/kg,bid
7.viagra（万艾可）0.8mg/kg,bid
8.silymarine（水飞蓟素）适量给予
心室中隔缺损在犬多为先天发育不全、也可见心内膜退化或收缩功能异常时并发。于心室收缩期时血液会有分流至右心室，造成前负荷(容积)增加[19]，且本病犬有肺高压与肺水肿，所以给予viagra及低剂量利尿剂。血液分流造成心输出量减低，进而引起心肌缺氧及加速心跳，故给予silymarine抗氧化及保肝、diltiazem控制心跳速度。RAAS引起高血压，故给予ACEI（enalapril）及低剂量降压药（hydralazine）。
该患犬仍持续监控与治疗，平日生活质量良好，右心室扩大的现象也有大幅改善，且药物根据血压、心超检查随时微调。
Case2.患犬为14岁之混种犬约16kg，雌性已节育，年5月因发烧、呼吸急促与脱水来诊，检查白血球与血小板降低，GPT、ALKP和总胆固醇上升，有系统性高血压与心搏过速，经心脏超声波检查心肌较为肥厚，无瓣膜逆流，经PCR确认布氏焦虫抗原阳性。焦虫治疗与血压控制后恢复良好，并于2月后复检已无抗原阳性，日舒、四环素连同降压药因此自行停止服用。患犬于今年6月因喘、呕吐回诊，检查显示系统高性血压(SBP=mmHg，MAP=mmHg)、肝指数超标（GOP，GPTmU/ml）以及内分泌异常（T4=0.8ug/dL，cortisol=1.4ug/dL）。出院时肝指数已经正常、胆固醇偏高，血压控制在SBP=mmHg,MAP=mmHg。
给予以下口服药物：
1.enalapril（依那普利）0.5mg/kg,bid
2.amlodipine（氨氯地平）0.2mg/kg,bid
3.dipyridamole（双嘧达莫）1mg/kg,bid
4.diprophylline（二羟丙茶碱）3.5mg/kg,bid
5.T4（甲状腺素）25mg/kg,sid
6.silymarine/urso/simvastatin/Q10（水飞蓟素/熊脱氧胆酸/辛伐他汀/辅酶Q10）适量给予
Case3.患犬为13岁之马尔济斯犬，体重为5.45kg雄性已中性化，于今年6月开始出现咳嗽、喘，食欲精神变差，7医院血液检查、肝指数轻微上升(GOP=48、GPT=94)，艾德士四合一检验阴性。于7月9日来本院进行心脏超声波检查，显示心脏离心性肥大、收缩协同性异常、左心房扩张、僧帽瓣逆流速度=6.25m/s与三尖瓣逆流速度=2.54m/s，收缩压约mmHg、舒张压约mmHg及平均动脉压mmHg。内分泌检查呈现Cushing’sdisease(T4=1.2ug/dL、cortisol=9.6μg/dL)。经过2周治疗咳嗽、喘改善，精神与食欲也上升。
本院给予药物如下：
1.furosemide（呋塞米）1mg/kg,bid
2.spirolactone（螺内酯）0.8mg/kg,bid
3.hydralazine（肼苯哒嗪）0.5mg/kg,bid
4.dipyridamole（双嘧达莫）1mg/kg,bid
5.diprophylline（二羟丙茶碱）5mg/kg,bid
6.pimobendam（匹莫苯丹）0.25mg/kg,sid
7.T4（甲状腺素）25mg/kg,sid
8.Trilostane（曲洛司坦）2mg/kg,sid
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