患者，男性，73岁，主因“发热伴咳嗽1周”于年3月8日入院。1周前患者无明显诱因出现发热，体温最高39.0°C，伴咳嗽、咳痰（痰未咳出，自行咽下），医院予退热药物（具体不详）治疗后体温能暂时下降，随后再次升高。年3月7日查胸部CT示：双侧胸腔积液，以右侧为著，右侧肺不张，纵隔向右移位。为进一步诊治来我院。自发病以来，患者意识模糊，进食水较平日明显减少，大小便失禁。
右上、下叶支气管呈外压性狭窄，远端不能进入。气管及各级支气管均可吸出大量灰白色脓性痰。新生物病理回报示支气管脂肪瘤可能性大。
图57-1纤支镜检查3月10日床旁纤支镜检查，可见右中间段支气管开口被一新生物完全阻塞。
3月12日胸部超声示：右侧胸腔积液，最大液深.5px，其内较多密集分隔，呈蜂房样改变。3月15日复查胸部CT示双侧胸腔积液，右侧为著，右侧胸膜明显肥厚，右肺部分不张，伴有感染可能。3月15日头颅MRI示左侧额、顶叶大面积脑梗死（急性-亚急性期），右侧半卵圆中心多发腔隙性梗塞灶（急性-亚急性期）。
综合以上表现，患者肺不张考虑由支气管脂肪瘤所致，其胸腔积液成因考虑可能与肺不张，在胸膜腔负压的吸引下渗出有关，同时也和肺部感染导致炎性渗出及肺炎旁积液有关。
住院期间给予美罗培南、甲硝唑抗感染，纤支镜吸痰，并配合改善脑循环治疗及营养支持治疗。因患者全身状况较差，未能行脂肪瘤切除术，住院期间病情反复，预后较差。
脂肪瘤是最常见的人体良性肿瘤,多发生在脂肪组织丰富的身体浅表部位及腹腔和腹膜后,而起源于支气管者则极为少见。支气管内脂肪瘤是一种发病率极低的肺内良性肿瘤,占所有肺肿瘤的0.1%～0.5%，占肺良性肿瘤（错构瘤、软骨瘤、脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤）的2～3%。
本病具有以下特点：⑴良性病变，发病缓慢。文献报道，此病多见于中老年男性，多是吸烟及体型肥胖者。⑵多发生在正常脂肪较丰富的大支气管，以左总支气管及叶支气管为多。⑶肺部感染表现突出。由于瘤体生长缓慢，不易在短时间内完全阻塞管腔，从而很容易形成支气管远侧肺反复感染，临床上酷似支气管扩张、慢性支气管炎等、反复发作的固定部位的肺炎及肺不张等，导致临床误诊。⑷瘤体形态特殊。气管镜检查，瘤体呈类圆形，表面光滑，色黄，质硬，基部多有蒂，有移动感，即使反复活检，很少像癌症、腺瘤、息肉那样松脆出血，临床上少见咯血症状。⑸大多数支气管脂肪瘤可经气管镜检查发现，但由于肿瘤起源于黏膜下层的脂肪组织，瘤体表面常被覆纤毛柱状或炎变的鳞状上皮，故有时支气管镜取活检较为困难，阳性率较低。⑹有作者认为，胸部CT和磁共振检查可显示支气管腔内均匀性肿块，密度与脂肪组织相同，对此病诊断有其优势。⑺一经发现，应尽早切除，以免瘤体增大阻塞支气管后造成远端支气管、肺组织的不可逆性损害。
回顾患者既往在我院住院病历，年在神经内科住院期间，胸部CT已提示右肺中叶、左肺舌叶慢性炎症，提示其支气管脂肪瘤为慢性病程。关于诊断手段，患者病史中曾3次查胸部CT均未发现瘤体，最终靠纤支镜确诊，提示我们在诊断肺不张病因时，应将影像学检查及纤支镜结合起来，以免漏诊。
本文提供了一例肺部感染合并肺不张的患者，最终通过纤支镜确诊为支气管脂肪瘤。因本病极为少见，通过本病例的学习，旨在拓宽我们对肺部感染、肺不张病因的诊断思路，从而减少类似疾病的误诊和漏诊。
病例来源：医院急诊科
作者：周倩云刘晓原
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