基本信息：男性，58岁，70公斤。
就诊时间：年10月。
患者主诉：反复活动后胸部不适4年余。
现病史：患者4年前活动后出现胸前区不适，伴异物感，伴活动耐力下降。4医院查冠脉CTA示“冠脉三支病变伴管腔中重度狭窄，右冠最窄处约75%，建议DSA检查”于阿司匹林、普伐他丁对症治疗，自觉上述症状好转，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压。
既往史：2前年患右侧输尿管结石，予冲击波碎石后好转。无糖尿病，心脏病史。
体格检查：体温36.9℃，脉搏79次／分，呼吸18次／分，血压/95mmHg。神志清，精神软，颈静脉无怒张，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及少量干湿性啰音。心音无分裂，心律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml；17U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N68.8%，HGBg/L。
入院心电图：
彩色超声诊断报告：两肺肺纹理规整，两肺各叶见多个散在分布的无肺纹理透光区，右肺中叶外侧段见磨玻璃样结节，余各肺叶内未见实变影，气管、支气管通畅，肺门、纵隔未见肿大淋巴结影。双侧胸膜无增厚，胸膜腔未见积液。升主动脉、主动脉弓见小片状钙化影，冠状动脉前降支、左回旋支，右冠状动脉可见条状高密度影。
初步诊断诊断依据：冠脉CTA提示“冠脉三支病变伴管腔中重度狭窄，右冠最窄处约75%。入院时血压为/95mmHg。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅰ级；2、高血压3级（极高危）；3、乙肝病毒携带者。
危险评估：冠脉CT提示冠脉病变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙20mgpoqd。
冠脉造影造影时间：就诊后第2天。
造影前用药：硝酸甘油针μg冠脉内注射2次，阿司匹林mg负荷，替格瑞洛mg负荷，术中肝素针共u（动脉鞘内+静脉注射）。
造影结果（一）：左主干近段50%狭窄，远段70%狭窄；左前降支开口75%狭窄，近中段弥漫性病变伴钙化，最重处65%狭窄，远段20%狭窄，对角支开口50%狭窄；左回旋支开口95%狭窄。
造影结果（二）：左主干近段50%狭窄，远段70%狭窄；左前降支开口75%狭窄，近中段弥漫性病变伴钙化，最重处65%%狭窄，远段20%狭窄，对角支开口50%狭窄；左回旋支开口95%狭窄。
造影结果（三）：右冠近、中段弥漫性病变，近段最重约80%狭窄，中段最重约90%狭窄，远段60%狭窄。
造影结论及应对策略：左主干近段50%狭窄，远段70%狭窄；左前降支开口75%狭窄，近中段弥漫性病变伴钙化，最重处65%狭窄，远段20%狭窄，对角支开口50%狭窄；左回旋支开口95%狭窄。转送5FGOODMAN多功能造影导管至右冠口造影示：右冠近、中段弥漫性病变，近段最重约80%狭窄，中段最重约90%狭窄，远段60%狭窄。与患者家属商量后家属拒绝外科搭桥术，决定拟先行右冠PCI术后行左冠PCI。
手术过程手术时间：就诊后第2天。
术中用药：术中肝素针共u（动脉鞘内+静脉注射）。
手术过程（一）：行右冠近中段PTCA+Resolute药物支架3枚植入术后。
手术过程（二）：行IVUS及左主干、前降支、回旋支PTCA+PE药物支架4枚植入（Crash）。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgBid；倍他乐克47.5mgQd；瑞舒伐他汀钙10mgQd；盐酸曲美他嗪20mgTid；培哚普利4mgQd。
出院心电图：
术后随访：一度明显替格瑞洛相关气短（患者诉用药半小时后即明显气短），解释后坚持服用，1周后气短症状消失。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结本病例患者为冠脉弥漫性病变，且病变均在关键的近中段区域（左主干近段50%狭窄，远段70%狭窄；左前降支开口75%狭窄，近中段弥漫性病变伴钙化，左回旋支开口95%狭窄。右冠近、中段弥漫性病变，近段最重约80%狭窄，中段最重约90%狭窄，远段60%狭窄）。冠脉病变复杂，需要支架较多，术式较复杂，支架内血栓的发生率更高，同时术后心血管事件和死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。根据PLATO研究，倍林达可以降低心血管死亡，心肌梗死及卒中的复合终点16%，降低心血管死亡21%，同时倍林达应用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更明显，也能降低更多死亡风险。
医师介绍尚云鹏，浙江大医院。
中国协和医科大学8年制医学专业，博士，副主任医师，医院心脏中心副主任。曾先后在美国哥伦比亚大学心导管室及英国RoyalDevonhospital心内科进修学习。擅长冠心病的介入及药物治疗。
