秋风渐起，一天凉似一天。小花园里，王大爷和张大妈带着孙子一边晒太阳一边唠嗑。
“老王啊，好几天没见你出来啦？”
“嗨！您不知道，这两天血压又高了，头晕得很。”“你的降压药是不是不好使啊？我闺女带着我们家老李找专家开的药，可好使啦，你也试试。”“是吗？什么药跟我说说名儿，我让我儿子也买去。”这样的一幕，你是不是觉得很熟悉？医院工作的时候，经常会听到病房的病友互相讨论病情，常常会聊到的话题就是，同样是高血压，为什么医生会开不同的药；病友间还会比较：哪种药的副作用多，哪种药有什么禁忌症，哪种药贵哪种药更便宜。今天，我就来和大家聊聊，为什么同样是高血压的患者，医生会处方不同的降压药？
常用的降压药主要分为六大类，分别是利尿剂、血管紧张素转化酶受体抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体抑制剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、β肾上腺素能受体阻滞剂和α肾上腺素能受体阻滞剂。
不同类型的降压药在不同情况的患者身上，降压效果也不尽相同。每种类型的降压药只在30%-50%的患者身上有比较好的效果，降压的效果与年龄、饮食习惯、病因、人种及合并疾病都有关系。
除了需要考虑降压效果以外，不同的降压药对心脏、血管、肾脏、内分泌等不同器官系统有不同的影响，这也是医生在选择降压药时必须要考虑的。
利尿剂顾名思义，利尿剂通过增加尿液中的钠含量，带走更多的水，使得尿量增加，循环血容量减低，血管壁中钠离子减少从而降低血管的张力，达到降低血压的目的。最常用于降血压的利尿剂是氢氯噻嗪。其他常用的药物包括吲达帕胺、氨苯蝶啶、呋塞米、螺内酯等。老年人、非裔以及饮食高盐地区的高血压患者，对利尿剂类降压药的反应更好一些。而合并心力衰竭、慢性肾脏疾病的高血压患者，需要利尿剂治疗心力衰竭和肾脏疾病，也可以同时起到降压的作用。但是，利尿剂在增加水和钠排出的同时，也会排出其他的离子，如钾离子、镁离子、氯离子等，引起低钾血症和低镁血症，严重的低钾血症可能会增加心律失常的风险（氨苯蝶啶和螺内酯除外，不会引起低钾）。
因此，通常以利尿剂作为降压药物时，多建议小剂量使用，并且需要监测电解质。利尿剂还会引起血糖升高、尿酸升高和血脂异常等，因此对于合并有糖尿病、肥胖、血脂异常、痛风等代谢相关疾病的患者，通常不首选利尿剂作为降压药物。
ACEI和ARBACEI（化学名通常为“**普利”）和ARB（化学名通常为“**沙坦”）都是作用于肾素-血管紧张素（RAAS）系统的降压药。我们可以从“肾素-血管紧张素”这个名字看出两件事：第一，这个系统和肾脏有关——没错，这是肾脏分泌的一系列物质；第二，这些物质会让血管变得很“紧张”——当血管紧张时，阻力就会增大，血压就升高了。血管紧张素转化酶受体抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体抑制剂（ARB）这两种药物，就是通过抑制RAAS系统，降低外周血管阻力来达到降低血压的目的。通常，使用利尿剂后，由于肾脏排尿增加，RAAS系统就会被激活，这时，同时使用抑制RAAS系统的药物，就会产生协同作用，达到1+12的降压效果。ACEI和ARB类药物除了能够很有效地降低血压以外，还有保护心脏、减少尿蛋白、降低死亡率的作用，因此，对于合并有心肌梗死、心力衰竭、心室肥厚、糖尿病、慢性肾脏疾病的高血压患者，推荐首选ACEI或ARB类药物。但是，ACEI和ARB类药物也有明确禁忌使用的情况，对于妊娠期和备孕期的妇女，有双侧肾动脉狭窄的患者、有血管神经性水肿病史和高钾血症病史的患者，都不能用ACEI和ARB类药物。除了上述禁忌症，ACEI类药物在部分病人身上会出现干咳的副作用，这时可以用ARB类药物替代。由于ACEI和ARB的作用机制类似，因此是不可以同时使用的。钙离子拮抗剂降低血压的钙离子拮抗剂（化学名通常为“**地平”）可以直接松弛血管壁上的肌肉，扩张血管，降低血管的阻力，从而使血压下降；同时，钙离子拮抗剂还可以抑制心脏收缩的力量，使心脏泵出的血液减少，也促进血压下降。钙离子拮抗剂的适用人群非常广泛，尤其对老年人，曾经有过卒中病史的高血压患者更合适。除了扩张外周血管，钙离子拮抗剂也可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供。因此，钙离子拮抗剂同时也有控制心绞痛的作用，对于合并冠心病心绞痛的高血压患者也比较合适。
但是，临床研究发现，给急性心肌梗死、心力衰竭的患者使用部分钙离子拮抗剂，会增加患者的死亡率，因此这部分患者一定要遵从医嘱用药，不要擅自调整药物种类。
使用钙离子拮抗剂的患者，可能会出现心率加快、头痛、面部潮红、足踝部水肿、便秘等副作用，尤其在服用一些短效制剂时更常见。目前降血压常用的钙离子拮抗剂都制作成缓释片或控释片剂型，一天服用一次，对血压控制更平稳，副作用出现也更少。
需要注意的是，“控释片”和部分“缓释片”剂型是不能掰开或嚼碎服用的。如果您不清楚自己的降压药能否掰开服用，请仔细阅读说明书的用法用量一节，或者直接咨询医生。
β肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素在影视剧里的俗称是多为“强心针”，能使心脏收缩力增强，心率加快，血压升高以满足更多对供血供氧的需求。而β肾上腺素能受体阻滞剂（化学名通常为“**洛尔”）就是抑制了肾上腺素等一系列类似物质的作用，使心脏收缩力减弱、心率减慢从而达到血压降低的目的。
同时，在β受体阻滞剂的作用下，心脏自身对供血供氧的需求降低，因此，β受体阻滞剂也有缓解心绞痛的作用。
β受体阻滞剂更适合于年轻和中年、非裔以外人种、心率偏快或合并快速心律失常以及冠心病患者。但是，由于β受体阻滞剂会减慢心率，因此心率偏慢和患有缓慢性心律失常的患者是不适用的。β肾上腺素能受体除了主要分布在心脏上，也会分布在身体的其他部位，比较重要的一个部位就是支气管，不过在心脏和在支气管上的作用是完全不同的。β受体阻滞剂会使支气管发生痉挛，对于患有支气管哮喘或呼吸道疾病的患者，可能会诱发呼吸困难。因此，对于合并支气管哮喘的患者，需要谨慎应用，并且选择以心脏为主要靶点的药物。β受体阻滞剂对血糖和血脂代谢也有一定的不良影响，但是同时β受体阻滞剂又能使心血管疾病的死亡率降低。所以，对于合并糖尿病和血脂异常的患者，需要医生充分评估是否有使用β受体阻滞剂的必要性，权衡利弊后再决定是否使用。α肾上腺素能受体阻滞剂大家可以发现，这一类药物和前一类药物的名字只差一个字母。没错，这类药物仍旧是作用于肾上腺素能受体，但是不同的是，α肾上腺素能受体主要分布于外周血管。α受体阻滞剂直接作用于外周血管的α肾上腺素能受体，使血管扩张，血压得以下降。正是由于这种直截了当的作用机制，α受体阻滞剂虽然降压效果确切，但是血管舒缩机制也被药物影响，容易引起体位性低血压的副作用。因此，α受体阻滞剂多用于难治性高血压，并且需要在睡前服药，服药后尽快入睡，避免体位性低血压造成晕倒等危险。多种药物的联合应用很多高血压患者会发现，自己在同时口服2种以上的降压药。的确，一种降压药的降压效果是有限的，一味地加大剂量，可能会使药物副作用加重。利尿剂和ACEI（ARB）合用时，由于作用机制的互补，会产生1+12的效果。其实对于其他降压药物也是相同的，有些药物更适合搭配在一起使用，而有些药物同时使用则会加重某些副作用。所以，选择合适的联合用药方案也是医生需要根据患者的个人情况来决定的。图注：绿色实线表示推荐的降压药组合，绿色虚线表示可以的降压药组合（有部分限制），黑色虚线表示或许可以的降压药组合（证据不充分），红色实线表示禁忌的降压药组合。讲到这里，大家应该都明白啦：李大爷吃着有效的降压药，邻居王大爷却未必也适用，甚至有可能根本不吃。所以，不推荐高血压患者自行调整药物种类，如果觉得血压控制不佳，或服药后出现副作用，建议尽快到医生处就诊，让医生根据具体情况调整用药和剂量。
参考文献：
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