认真拜读了《中华结核和呼吸杂志》年第37卷第5期的“二氧化碳图监测在镇静状态下气管镜术中的应用”一文，为贵刊编辑部善于推介国外先进的呼吸介入理念，以及为该文作者能把自己从国外所学到的点滴新知识与国内同行及时地分享而敬佩。受其启发，笔者结合近几年来开展“无痛支气管镜术”的经验与体会，探讨是否该给“无痛支气管镜术”这一术语更名了。
支气管树从解剖学及生理学角度已经证实，气道内尚存在感觉神经分布，这些受体分布在呼吸道上皮层，感应多种化学和机械刺激，但缺乏痛觉神经感应。可是在国内不同级别的学术会议上，至今仍在沿用“无痛支气管镜术”这一术语。事实上，国内早有学者指出“无痛支气管镜术”不应单纯理解为无痛觉下的支气管镜检查或介入操作，查阅国外文献发现有无痛胃镜、无痛肠镜、无痛官腔镜、无痛人工流产等，但却没有无痛支气管镜技术的说法。
笔者注意到本文的作者引入了3个理念：首先，“二氧化碳图检测是一种无创、实时、连续的检查患者每一次呼吸气体中二氧化碳水平的方法，……如果检测结果二氧化碳水平越来越低，则说明通气不足”；其次，关于MAC这一术语的诠释和内涵，“这是一个术语，指一个有麻醉师参与的麻醉小组，在手术室以外的场所为患者施行镇静，比全身麻醉简单，比全身麻醉或局部麻醉安全”；
第三，明确提出了“支气管镜操作的镇静目标为中度镇静，在这个水平下，患者能对语言指令和（或）轻触觉刺激做出有意识的反应，患者不需要干预就能保持良好的气道通畅以及充分的自主呼吸，心血管状态稳定，可以使操作者更从容地完成操作”。笔者认为以上3点新概念值得国内从事呼吸介入操作的同行们深入思考。
从年12月至今，医院开展了镇静下支气管镜术辅助一次性喉罩通气的检查与介入操作例次，荧光及支气管镜检查（活检、刷检、TBNA术）例次、保护性肺泡灌洗（灌药）例次、氩气刀治疗95例次、冷冻治疗例次、球囊扩张例次、TBLB42例次、电刀及圈套器切割30例次、大咯血置人微导管球囊封堵12例次、氧化纤维素纱填塞止血10例次、肺大疱减容术11例次；
结果出现低氧血症15例、血压上升或下降10例、需后续紧急改为气管插管2例、休克0例、心跳呼吸骤停0例、死亡O例，镜下介入操作时间最长患者达90min，在术后5min之内清醒例、10min之内清醒例、15min后清醒16例。由上述临床回顾性资料可见，镇静下支气管镜术的检查与介入治疗可能是安全的，但如何掌握镇静的“度”的确是一个核心环节，否则就会出现费时、费用高、苏醒时限延长、效率低下等不足，以及增加苏醒时段的安全风险。
尽管笔者术中未监测二氧化碳图的变化，但在本组资料中并未出现严重的并发症，笔者认为值得进一步积累临床资料建立对照组而加以研究。
诚如作者所述“尤其是在目前多种气管镜诊疗如EBUS-TBNA、冷冻、球囊扩张、APC不断涌现，部分患者需要反复经历支气管镜下治疗”，对此笔者深有同感，较多时间支气管镜要通过一次性喉罩或气管插管工作通道进出气道至少10余次，镇静下支气管镜术给术者带来了操作的方便与良好重复性。
试想一下，任何一个简单地镜下介入操作不可能一次性地完成，让一个清醒地患者很好地配合完成一系列、甚至是长达60min以上的介入操作，会给患者及术者双方带来很大的心理承受力和身体耐受力的挑战。因此，笔者充分赞成作者在文中所介绍的“医院的常规支气管镜操作均是在镇静下完成的”这一观点。关键仍是术中镇静“度”的正确把握，如果过深或过浅，就有可能转成全身麻醉或者造成患者难以全程配合的轻度镇静。
笔者学习本文并结合镜下介入操作的实践，针对如何正确选择和安全实施镇静下支气管镜术，提出以下几点思考供同行们商榷。(1)对于大咯血或术中因介入操作可能会出现大出血的患者，目前国内所推行的并不一致且也无统一标准镇静深度的气管镜镇静术，应特别慎重；否则，就有可能造成患者在中度或重度镇静情形下，因大出血而“平静”地发生窒息。对于这类患者局部麻醉仍可能是首选。
(2)在实施镇静下的支气管镜术时，应备好气管插管技术，如何能够在最短时间内将一次性辅助喉罩技术改为保护性气管插管技术是保证患者术中安全的措施之一，这就要求该介入团队有较为健全的人员构成和平素积极的应急演练。
(3)每一次术前呼吸介入医师应告知参与的“MAC”医师，关于此次检查的目的、难易程度以及可能的耗时，其实是在提醒“MAC”医师很好地把握该患者的镇静深度，控制目前所常用的诸如咪达唑仑、异丙酚等镇静药物的量，从而降低术中、术后的风险，尽早地让患者清醒过来。
同时，呼吸介入医师在术前应认真了解患者的临床资料，如肺功能、血气分析、心电图等，尤其是病灶部位的胸部薄层CT检查结果，且术中尽量采用已熟练掌握的介入操作方法，尽可能在较短时间内完成操作。包括适时开展文中所介绍的“如增加二氧化碳图监测、提高临床观察的警觉性或报警声音等手段”，以充分保证患者术中的安全。
(4)针对文中提出“加拿大麻醉医师协会也纷纷对本国的指南进行修改，要求增加镇静下的二氧化碳的检测”及“……二氧化碳监测常会有‘假窒息报警’，会误导临床决策”，笔者在此提出疑问，文中对术后患者是如何管理的这一重要环节可能仍是缺陷，术中增加二氧化碳图的监测可以进一步提高安全性，那么术后苏醒时段是否继续要采用二氧化碳图监测？监测多长时间为最适宜？如果不需要继续二氧化碳图的监测，是否仍可以继续采用临床目前所最常用、最为简便的心电、脉氧和血压监护仪呢？
笔者拜读了全文，结合国内外相关文献资料的评述，认为可能是该给“无痛支气管镜术”这一术语更名了。因为，只有从定义上彻底纠正这一不太确切的概念，才能从根本上扭转文中所提及的“但目前我国支气管镜镇静技术的开展并不广泛……”这一窘况。
“虽然二氧化碳图应用在中度水平的镇静中缺乏一些直接针对患者病死率的循证医学证据，但其能够比氧合监测更及时地发现可能导致恶性缺氧事件的中间过程（如低通气、气道阻塞），从而理论上可能避免严重的并发症甚至死亡事件的发生。
”我们相信，随着对“无痛支气管镜术”本质是中度镇静支气管镜术认识的改变与加深，并且不断学习国外好的新的医学监护理念，可能会尽快提高国内支气管镜镇静技术的水平，从而更加方便于呼吸介入医师、造福于广大病患。
文章摘自《中华结核和呼吸杂志》年9月第37卷第9期P-
文章作者：卢晔崔会芳舒逸陈旭君黄文侨熊贤俊陈辉民黄建隆叶惠龙
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