高血压
高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。 临床上分为原发性及继发性两类。 原发性高血压：又称高血压病，发病原因不明，与遗传、环境有关，可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病，占90%以上。 继发性高血压：其血压的升高是因为本身有明确而独立的病因及疾病所致的一种临床表现。
高血压的分类 1.依据病因分类 原发性高血压：多方检查仍不能找到确切病因； 继发性（症状性）高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。 2.依据病程进展分类 缓进型 急进型（恶性高血压）：病程发展迅速，血压显著升高，但临床上较为少见。
高血压危象：在高血压的发病过程中，可出现全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状，临床称之为高血压急重症。 高血压的临床表现及并发症 一般症状 大多数原发性高血压多见于中老年人。起病隐匿，进展缓慢，病程常长达数年至数十年，30%～50%高血压患者因头痛、头晕、心悸、高血压的严重并发症和靶器官功能性损害或器质性损害，出现相应的临床表现。 主要并发症 主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现。 1.心脏：心脏症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心律失常和反复心力衰竭发作有关。 此外，高血压也是冠心病的主要危险因素，出现心绞痛、心肌梗死等。 2.肾脏：早期一般无症状，伴随病情进展，可出现蛋白尿、管型、红细胞。高血压有严重肾功能损害时，可出现慢性肾衰竭症状，患者可出现厌食、尿量下降；血肌酐、尿素氮升高，代谢性酸中毒和电解质紊乱等症状。 3.脑：高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛，多发生在枕部，合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等。 血压突然显著升高时可产生高血压脑病，剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症。 高血压脑部主要并发症是脑出血和脑梗死。 4.血管和视网膜 高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病的重要因素。 视网膜病变是严重高血压并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿等并存情况。 高血压的治疗 治疗目标 最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害 最终目的： 减少心脑血管病的发生率和死亡率 治疗原则 高危及极高危患者：必须立即开始药物治疗； 中危患者：观察数周→决定是否用药治疗； 低危患者：观察相当一段时间→决定是否开始用药治疗。 降压目标： 1.一般降压目标＜/90mmHg 2.糖尿病、慢性肾病合并高血压＜/80mmHg 3.老年收缩压＜mmHg 全面治疗方案 ①监测患者的血压和各种危险因素； ②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况； ③改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。 非药物治疗 ①控制体重； ②采用合理均衡的膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等； ③增强体育活动； ④减轻精神压力，保持平衡心理； ⑤戒烟、限酒； ⑥补充叶酸和维生素B12。 高血压的药物治疗 抗高血压药物治疗原则 （1）初始剂量宜小 （2）平稳降压 （3）针对高血压的发病机制用药 （4）联合治疗 （5）坚持治疗 抗高血压药的种类 临床常用抗高血压药主要有 ·血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ·血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB） ·β受体阻断剂（β-B） ·钙通道阻滞剂（CCB） ·利尿剂 ·α-受体阻滞剂 抗高血压药的合理应用 1.明确最佳的首选药治疗 ACEI（普利） ·改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，适于合并糖耐量减退和糖尿病肾病 ·防止心室重构，降低死亡率，适用于充血性心衰、左室功能不全、心梗 ·不良反应：刺激性干咳（10%～20%）和血管神经性水肿 ·注意：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr）＞μmol/L时慎用 ARB（沙坦） ·起效缓慢，但持久平稳，6～8周时达最大作用，持续时间24小时以上 ·治疗对象和临床应用与ACEI相同 ·避免了ACEI的干咳 β受体阻断剂（洛尔） ·适用各种高血压，快速心律失常、心绞痛、心肌梗死后 ·急性心衰、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、房室传导阻滞和外周血管病禁用 ·比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛（比卡美） 钙通道阻滞剂（地平） ·二氢吡啶类和非二氢吡啶类 ·优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用。 ·非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常。 利尿剂 ·噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 ·适用于轻中度高血压，伴有水肿患者 ·低钾血症、影响糖、脂和尿酸代谢 ·不良反应：乏力、尿量增加 ·痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，且不宜与ACEI合用 α受体阻滞剂（唑嗪） ·不主张单独应用 ·用于轻中度高血压 ·高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改善前列腺肥大症患者的排尿困难 ·不良反应：体位性低血压 2.注意剂量个体化 3.给药方案要科学 4.依据血压类型选择给药时间 5. 6.注意高血压合并症的治疗 （1）高血压合并脑血管病 血压控制不佳常出现脑出血，多见于50～80岁中老年人，常在清醒和活动时发病。 预防脑卒中，ARB优于β-B，CCB优于利尿剂。 ARB可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平稳，可保护脑、肝、肾功能，对抗血小板黏附、抗自由基。 尼莫地平还可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。 （硝苯地平具有抗动脉粥样硬化和解痉作用，用于变异性心绞痛） （2）冠心病 稳定型（劳力型）心绞痛：首选β-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等），其可降低心率和血压从而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后； 对不稳定型（自发型）心绞痛：可选服长效CCB或ACEI，均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心肌梗死，延缓和阻止心血管事件。 对所有无禁忌证的心血管病高危者（心绞痛、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血等）应作“心血管事件”的一级预防，口服阿司匹林75～mg／d（但必须控制血压在／85mmHg以下），对阿司匹林有禁忌证者可服氯吡格雷75mg／d。 急性冠脉综合征时选用β-B和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β-B和醛固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）。 （3）高血压合并心力衰竭 症状较轻者除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，用ACEI和β-B。ACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。 （4）高血压合并左心室肥厚 首选ARB或CCB，可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏；并用阿司匹林，对抗血小板聚集，防止血栓形成，小剂量可预防暂时性脑缺血、心肌梗死、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。 （5）高血压合并糖尿病 为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至／80mmHg以下，因此常须联合用药。 药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，两者为治疗糖尿病高血压的一线药物。 （6）高血压并高脂血症 首选β-B，次选α-B，β-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率，α-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。 （7）慢性肾病 ·当尿蛋白＜1g／d时，血压目标应＜／80mmHg ·当尿蛋白＞1g／d时，血压目标应＜／75mmHg ·首选ACEI／ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、β-B联合应用。 ·当血肌酐＞2mg／dl时，推荐用袢利尿剂。 （8）高血压危象 高血压急症：血压严重升高（BP＞／mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。 高血压急症：高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压急症患者应持续监测血压、尽快应用降压药，宜静脉输注降压药（硝普钠），1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2～6h内血压降至约／～mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。 抗高血压药的药学监护 1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳 ACEI可引起非特异性气道超反应性、呼吸困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗。 2.注意监护肾毒性 选用ACEI降低肾小球内压力，延缓肾功能减退。因此，对用药初始2个月血肌酐可轻度上升（升幅＜30%）不需停药。但如升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。但双侧肾狭窄者禁用ACEI。 3.规避服用可使血压升高的药物 ①非甾体抗炎药；②人促红素；③减轻鼻充血剂；④抗肿瘤药；⑤抗菌药物。 4.监护药品对性功能的影响 注意患者性欲减退、男性乳房增大。 5.监护抗血压药引起的体位性低血压：α受体阻断剂-哌唑嗪； 规避方法：起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，服药后注意休息。 6.警惕降压灌注不良综合征：最常见于脑出血、脑梗死患者高血压的处理，血压急剧下降可影响脑组织灌流，加重脑缺血和脑水肿，甚至死亡。 7.适量补充叶酸：补充叶酸和维生素B12能降低同型半胱氨酸血症，进而使脑卒中风险显著下降25%。 8.联合他汀类药物，尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险。
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