河南省食管癌诊疗中心
河南省胸部肿瘤微创中心
河南省胸部肿瘤多学科会诊
医院胸外科
秦建军李印郑燕
对于局部晚期食管癌的新辅助治疗，目前还缺乏一致的意见。近年来的几宗临床研究和Meta分析得出来不同的结论，特别是关于新辅助放化疗与新辅助化疗的疗效对比的争论，术后并发症的争论等还很大。
年kumagai的meta分析，术前治疗没有显著增加食管癌患者治疗相关并发症和死亡率。但是，在亚组分析中发现，术前放化疗对比单纯手术显著增加了鳞癌患者的术后死亡率和治疗相关死亡率。RR达到了1.95和1.97。以心肺并发症最多。
医院胸外科积极进行食管鳞癌新辅助治疗的研究，特别是在新辅助化疗联合手术治疗食管癌方面积累了大量经验。实践中发现，现代的新辅助化疗后可以取得比传统DDP+5Fu方案获得更高的多的客观缓解率（ORR)和病理学完全缓解率（pCR）。
兹举两例新辅助化疗后pCR的病例，并进行相关探讨。
例一，男，50岁，因“吞咽困难2月”入院。
胸部增强CT示：食管胸中段肿块与左主支气管分界不清，纵膈多发肿大淋巴结。
予新辅助化疗2周期。
化疗前化疗后
化疗2周期后影像提示CR，遂行食管部分切除、食管胃颈部吻合术。
术后病理：原发灶显示完全缓解，送检淋巴结阴性。
例二，男，56岁，因“吞咽不适1月”入院。
胸部增强MRI示：食管胸中段肿块累及左主支气管，左主支气管受压变形。
予行2周期新辅助化疗
化疗前化疗后
化疗2周期后影像提示CR，遂行食管部分切除、食管胃颈部吻合术。
术后病理：原发灶显示完全缓解，送检淋巴结阴性
讨论：
争论焦点
食管癌新辅助治疗首选新辅助化疗还是新辅助放化疗。
文献与指南
NCCN推荐：食管鳞癌T1b，直接接受食管癌标准切除术。食管鳞癌T1b，N+；T2-T4a，N0-N+：术前放化疗（非颈段食管癌）；根治性放化疗（仅适用于拒绝手术非颈段食管癌，推荐应用于颈段食管癌）；食管癌标准切除术（非颈段食管，肿物＜50px，分化较好的类型）。T4b推荐根治性放化疗，对于侵犯气管、大血管、心脏的情况推荐化疗。
我国食管癌规范化诊治指（中国抗癌协会食管癌专业委员会编）：II期（T2-3N0M0，T1-2N1M0）首选手术治疗。III期（T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4aN0-2M0，T4bN1-3M0），对于T1-2N2M0，T3N1-2M0，和部分T4aN0-2M0（侵及心包、膈肌和隔膜）的患者，目前仍选择以手术为主的综合治疗，对于IIIb或IIIc期可考虑先行术前辅助治疗后再手术（新辅助化疗或术前放化疗）。
食管癌新辅助治疗全球现况可总结为六个二，一个一。新辅助化疗两大临床研究：RTOG[13]、OEO2[14]（结果矛盾）。新辅助放化疗两大临床研究：FFCD[15]、CROSS[16]（结果矛盾）。食管癌综合治疗两大meta分析：Sjoquist等[17]、Gebski[18]（鳞癌新辅助化疗无生存获益，鳞癌新辅助放化疗生存获益）。日本两大临床研究：JCOG[19]、JCOG[20]（鳞癌新辅助化疗生存获益显著）。新辅助化疗对比新辅助放化疗两大在研RCT：ICORG10-14、JCOG[21]。我国两大临床研究：傅剑华教授课题组新辅助放化疗（已关闭入组），李印教授课题组新辅助化疗（即将启动）。一个毒副反应meta分析：Kumagai[22]等（新辅助放化疗显著增加了鳞癌患者治疗相关死亡率、术后30天总死亡率）。
新辅助放化疗两大临床研究对比
法国FFCD研究
荷兰CROSS研究
研究对象分析
70%的病例是胸中段食管鳞癌
入组病例为Ⅰ~Ⅱ期食管癌
75%的病例是食下段和胃交接部腺癌
食管鳞癌仅占23%
入组病例以局部晚期患者为主
研究结果分析
术前放化疗+手术组与单纯手术组的3年生存率无显著差异（47.5%对53.0%，P=0.94）
术前放化疗+手术组与单纯手术组的中位生存期有显著差异（49.4个月对24.0个月，P=0.）
术前放化疗组的总复发率(28.6%对44.3%，P=0.02)和局域复发率(15.3%对28.9%，P=0.02)均显著低于单纯手术组
术前同期放化疗组获得了33%的病理学完全缓解(PCR)率和显著的降期效果
术前放化疗组与单纯手术组的根治性(R0)切除率无显著差异(93.8%对92.1%，P=0.)
术前同期放化疗组获得了29%的PCR率
由于入组病例以局部晚期肿瘤为主，单纯手术组的R0切除率仅69%
术前放化疗组与单纯手术组的R0切除率有显著差异(92%对69%，P0.)
研究结果毒副反应分析
术前放化疗组与单纯手术组的术后并发症发生率无显著差异(55.6%对52.8%，P=0.)
术前同期放化疗组术后死亡率高达单纯手术组的3倍(11.1%对3.4%，P=0.)
术前放化疗组与单纯手术组的术后并发症发生率相似，无显著差异
术前同期放化疗组与单纯手术组的术后住院死亡率均为4%）
总之，CROSS研究入组病例以局部晚期腺癌为主，其结果奠定了术前放化疗在西方国家局部晚期食管癌治疗中的地位。有学者指出，CROSS研究的生存获益来自于R0切除率的提高[23]。对于可以达到根治性切除的中早期食管癌，甚至是可以达到R0切除的局部晚期食管癌，术前放化疗能带来多少生存获益，仍无定论。因FFCD入组70%的食管鳞癌，其对我国食管癌诊疗有较大参考意义，I-II期食管癌，并不能从术前放化疗中获益；同时显著的放化疗毒性及明显增高的术后死亡率不容忽视。
新辅助化疗两大临床研究对比
美国（无生存获益）
英国OEO2（生存获益）
研究对象
可切除食管癌（鳞癌+腺癌）
可切除食管癌（鳞癌+腺癌）
研究结果分析
CS组63%，S组R0切除率59%（p=0.）
5年生存率R%，R15%
中位生存CS组14.9个月，S组16.1个月（p=0.53）
CS组R0切除率60%，S组54%（p＜0.0）
术后并发症CS41%，S组42%
总生存（HR0.79；95%CI0.67-0.93；p=0.）
研究特点分析
术前3程化疗
入组历时5年4个月
参加中心个
无术式及淋巴结清扫范围具体信息
术前2程化疗
入组历时6年
参加中心42个
无术式及淋巴结清扫范围具体信息
两个研究由于开展时代的局限性，都采用了CF方案。由于对比我国偏低的疾病发生率，入组时间漫长，参加中心众多，手术的一致性难以保证，研究更是有个中心参与入组。更重要的是两个研究中淋巴结清扫范围没有详细报道。在年的首次报道只是简单指出，试验开展的时期，食管癌淋巴结的常规处理是采样[24]。在新辅助化疗治疗模式中，手术是唯一的局控手段，手术方式和淋巴结清扫范围应该详细规定。如果局控不一致，在此基础上评价和对比新辅助化疗的作用，其结论参考价值有限。该两个研究的局部复发率是日本研究的两倍[20]。
鉴于此，中国抗癌协会食管癌专业委员会启动食管癌新辅助化疗临床研究，研究涵盖国内8医院，分中心研究者手术水平及规范化程度一致。入组时间两年，新辅助化疗方案TP。李印教授担任PI，我院为组长单位。希望该研究能为我国食管癌诊疗规范的制定提供I类证据。
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