血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）目前已确定是治疗慢性收缩性心衰的基石，自进入中国市场以来，在长期治疗中积累了很多经验，在高血压中的地位不可动摇。但发现其亚洲人群应用ACEI时出现咳嗽的不良反应比例较高。此外ACEI还可能导致哪些不良反应呢？导致不良反应的机制又是什么？
血管紧张素转换酶抑制剂有哪些不良反应？其机制如何解释？
《心脏内科主治医生问》
对问题进行回答
ACEI有两方面的不良反应:1与AngII抑制有关的不良反应包括低血压、肾功能恶化、钾潴留;2激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。
低血压
很常见,在治疗开始几天或增加剂量时易发生。RAS激活明显的患者,发生早期低血压反应的可能性最大,这些患者往往有显著的低钠血症(mmol/L)或新近明显或快速利尿。防治方法:1密切观察下坚持以极小剂量起始;2先停用利尿剂1～2天,以减少患者对RAS的依赖性。首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状,只要没有明显的液体潴留现象,可减少利尿剂剂量或放宽盐的限制以减少对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用ACEI长期治疗。
肾功能恶化
肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于AngII介导的出球小动脉收缩的患者,如NYHA心功能IV级或低钠血症的患者易致肾功能恶化。ACEI使用后肌酐显著升高〔μmol/L(05mg/dl)〕者严重心衰较轻、中度心衰者多见。伴肾动脉狭窄或合用非甾类抗炎药者易发生。减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善,不需要停用ACEI。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊可容忍轻、中度氮质血症,维持ACEI治疗为宜。服药后1周应检查肾功能,而后继续监测,如血清肌酐增高μmol/L(3mg/dl)应停用ACEI。
高血钾
ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失,心衰患者可能发生高钾血症,严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂,尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。ACEI应用后1周应复查血钾,如血钾≥55mmol/L,应停用ACEI。
咳嗽
ACEI引起的咳嗽特点为干咳,见于治疗开始的几个月内,要注意排除其他原因尤其是肺淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失,再用干咳重现,高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者,应鼓励继续用ACEI。如持续咳嗽,影响正常生活,可考虑停用,并改用AngII受体阻滞剂。
血管性水肿
血管性水肿较为罕见(1%),但可出现声带水肿,危险性较大,应予注意。多见于首次用药或治疗最初24小时内。由于可能是致命性的,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生避免应用所有的ACEI。
总之,ACEI目前已确定是治疗慢性收缩性心衰的基石。所谓标准治疗或常规治疗就是ACEI单用或加用利尿剂,NYHA心功能II、III级患者加用β受体阻滞剂,地高辛可合用亦可不用。
围绕以上问题，用户在「用药助手」APP问答区展开了讨论。现将部分用户的精彩评论摘录如下。
用户对血管紧张素转换酶抑制剂不良反
应，以及机制解释进行了回答
Pharmacist-Alex：大四药学生，凭记忆作答①刺激性干咳（ACEI抑制缓激肽的降解，缓激肽肺内蓄积），声嘶，血管性水肿②高血钾（与抑制肾素有关）③低血锌，皮疹，粒细胞减少和味觉减退（巯基结构影响）；
喀秋莎love：较常见的有：皮疹，可能伴有瘙痒和发热，常发生于治疗4周内，呈斑丘疹或荨麻疹，减量、停药或给抗组胺药后消失，7%-10%伴嗜酸性细胞增多或抗核抗体阳性。心悸，心动过速，胸痛。咳嗽。味觉迟钝。较少见的有：蛋白尿，常发生于治疗开始8个月内，其中1/4出现肾病综合症，但蛋白尿在6个月内渐减少，疗程不受影响。眩晕、头痛、昏厥。由低血压引起，尤其在缺钠或血容量不足时。血管性水肿，见于面部及四肢，也可引起舌、声门或喉血管性水肿，应予警惕。心率快而不齐。面部潮红或苍白。少见的有：白细胞与粒细胞减少，有发热、寒战，白细胞减少与剂量相关，治疗开始后3-12周出现，以10-30天最显著，停药后持续2周。伴有肾衰者应加强警惕，同服别嘌呤醇可增加此种危险。
yangwya：常见的不良主要是干咳，严重的有血管神经性水肿。该药主要是抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II，血管紧张素II主要为缩血管作用，能升高血压。
tuanko：1.首剂低血压，应小剂量开始用药；2.干咳（无痰性干咳）；3.血管神经性水肿；4.高血糖与高血钾，因醛固酮减少，排钾减少；5.含巯基结构的特有反应，引起味觉的缺失。
伤寒尤秒小柴胡：常见副作用及机制:1,刺激性干咳，原理不知。2神经性头痛（曾经遇到一个病人用了后出现剧烈的头痛）。3血管性水肿，可能是过敏反应所致。4高钾血症，主要是因为抑制了RAS系统，因为醛固酮是保钠排钾，从而是血钾身高。5肌酐升高,由于ACEI对出球小动脉比入球小动脉扩张更厉害，导致肾小球对小囊压力剃度变小，降低了肾小球滤过率。6反应性低血压（任何降压药都有这个副作用吧）。
cxq：1咳嗽最常见，文献报道其发生率为10%～30%不等，与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。表现为无痰干咳，症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。发生机制不明，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗。2肾功能减退、蛋白尿对基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生；对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。事实上，ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。3高钾血症在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此，在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整ACEI剂量时尤其如此。目前对重度心力衰竭患者，推荐合并使用ACEI和小剂量安体舒通，故应密切注意血钾变化，必要时减少ACEI剂量。4低血压首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易发生。推荐采用小剂量起始（如卡托普利3.～6.25mg），在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI，研究资料表明，一旦能够使用ACEI，肯定可以使患者获益。5肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可以试用另一种ACEI或者停药。6皮疹、血管神经性水肿为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。
椰子en：高血钾（抑制醛固酮受体，减少钾的分泌，使血钾升高），肾功能不全（扩张肾出球小动脉，肾小球灌注不足），妊娠期服用会致胎儿畸形，血管神经性水肿（与缓激肽降解被抑制有关）；
谷景景Y：最主要的是刺激性干咳，是因为ACEI抑制缓激肽的降解，使一些内源性P物质、缓激肽、前列腺素等在肺组织内蓄积；还有首剂低血压、急性肾衰、高血钾、低血糖、低血锌、血管神经性水肿、青霉胺类似反应；
花posture：干咳，主要是对肺间质的损害。首剂低血压，高血钾，低血糖（增强对胰岛素敏感性）肾损伤，胎儿畸形，血管神经性水肿，皮疹。
水中睡莲：刺激性干咳，因为ACEI类药物能抑制缓激肽酶使缓激肽降解减少，缓激肽增多，作用于咳嗽受体C纤维,其末梢位于咽部、支气管树和肺泡,主要对化学性刺激物、药物如卡托普利、感染等释放的炎症介质(如缓激肽)等发生反应,同时也受某些机械力的刺激,C纤维所含神经肽类物质(如P物质)的释放又可以增强Aδ纤维的活化.缓激肽等炎症介质兴奋C纤维,引起咳嗽；早期低血压；肾功能恶化；高钾血症等；
yimitian：主要是刺激性干咳，是因为此类药物抑制缓激肽的降解，其次是肌酐、尿素氮、血钾升高，与ACEI主要作用；
bd9bqa：咳嗽最为常见。应列为干咳鉴别诊断之一，老年人常不记得药名，甚至不知道服的是降压药。常让其复诊时带上所有常服药物。解决了很多ACEI所致的咳嗽，避免了过度检查和不必要的治疗。
凉爽秋天：干咳、血钾升高、肾功能损害、过敏、低血压等都为血管紧张素转换酶抑制剂可能的不良反应。
封疆玫瑰：ACEI不良反应主要有:干咳丶高血钾丶水肿、味觉减退，临床上这些都见过。
哈哈哈哈镜：干咳最常见，发生率1～30%、常在用药早期（几天至几周），也可能有蓄积作用。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种ACEI都可发生，故认为与缓激肽有关。因为ACEI无中枢及植物神经效应，而且交感神经活性亦无影响，因此，ACEI对生活质量无不良影响。实际上，有报道治疗的患者可改善生活质量。
valium10：1咳嗽最常见，文献报道其发生率为10%～30%不等，与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。表现为无痰干咳，症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。发生机制不明，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗。2肾功能减退、蛋白尿对基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生；对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。事实上，ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。3高钾血症在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此，在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整ACEI剂量时尤其如此。目前对重度心力衰竭患者，推荐合并使用ACEI和小剂量安体舒通，故应密切注意血钾变化，必要时减少ACEI剂量。4低血压首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易发生。推荐采用小剂量起始（如卡托普利3.～6.25mg），在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI，研究资料表明，一旦能够使用ACEI，肯定可以使患者获益。5肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可以试用另一种ACEI或者停药。6皮疹、血管神经性水肿为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。
一定考研：主要是刺激性干咳，血管水肿。还有青霉胺样反应～～像皮疹、嗜酸性粒细胞增多、味觉异常或者丧失。此外高血钾、还有妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄的禁用。
axia：咳嗽：是各种不良反应中最常见的，主要为刺激性干咳，轻重不等，有时需要很长时间才发现。低血压：在充血性心力衰竭时，由于血压过低引起的直立体位性症状常见，有必要进行药物减量甚至停药。一般情况下，直立体位性症状不发生，血压绝对值不是至关重要的，许多患者在收缩压80~90mmHg时一般状况很好。高钾血症：当血管紧张素转换酶抑制剂与保钾利尿药合用或在肾功能衰竭时使用，容易导致高钾血症。肾脏不良反应：低血压可诱发可逆性肾功能衰竭。在严重心衰、血容量不足及存在基础肾脏疾病包括肾动脉狭窄的情况下，血管紧张素转换酶抑制剂容易诱发肾血流量降低，导致肾功能衰竭。血管神经性水肿：发生率在0.1%~0.2%之间，水肿通常发生在面部和口咽组织，可导致急性气道阻塞，一旦发生，必须紧急抢救并立即停药。产生水肿的机制尚不清楚，有可能与缓激肽代谢抑制有关。皮疹：含巯基的卡托普利发生皮疹的概率在5%~10%，通常表现为上肢躯干及腿部出现麻疹或斑丘疹，瘙痒部位不固定，可发生在没有皮疹的皮肤。停用血管紧张素转换酶抑制剂后皮疹都会消失，一些患者尽管继续应用血管紧张素转换酶抑制剂，皮疹也可能消失。其他不含巯基的血管紧张素转换酶抑制剂发生皮疹的可能性小。味觉障碍：大剂量服用卡托普利会产生味觉丧生或味觉异常。表现为盐味、金属味、烂鸡蛋味或根本没有味觉。目前机制不明。血液方面的影响：所有血管紧张素转换酶抑制剂一般都可引起轻微的血红蛋白减少，即使应用推荐剂量也不例外，可能与促红细胞生成素水平降低有关。使用大剂量卡托普利，~mg/日，可出现严重的嗜中性粒细胞减少症与白细胞缺乏症，使用推荐剂量时几乎看不到发生嗜中性粒细胞减少症。致畸形作用：血管紧张素转换酶抑制剂具有影响胎儿发育的高度危险性，人类在怀孕第二三个月期间服用血管紧张素转换酶抑制剂会影响胎儿骨骼发育及发生肾衰或死胎。所以，不主张怀孕期间服用血管紧张素转换酶抑制剂。其他特殊损害：血管紧张素转换酶抑制剂也可引起肝损害，以服用大剂量卡托普利和依那普利时多见，表现为胆汁淤积型黄疸、肝细胞型黄疸，或两者合并存在。
hd：ACE抑制剂的副作用有血压过低、血钾过高、咳嗽、皮疹、味觉障碍、头痛、头晕、疲劳、恶心、呕吐、痢疾、急性肾衰竭、嗜中性粒细胞减少症、蛋白尿以及血管浮肿等，其中一部分副作用归因于个别药物的特定官能团，而其他副作用则直接与这类药物的作用机制有关。这类药物最主要的副作用是引起于咳，其产生原因是由于在发挥ACE抑制的同时也阻断了缓激肽的分解，增加呼吸道平滑肌分泌前列腺素、慢反应物质以及神经激肽A等刺激咽喉一气道的C受体所致。研究表明，斑丘疹和味觉障碍的高发生率则与卡托普利的巯基有关；
