刘霞张忠晓赵凤美马静李倩李常晓闫秀丽王玲玲李文刚孟晨
作者单位：医院呼吸介入科
中华实用儿科临床杂志，30（16）
研究目的为抢救危重患儿或手术麻醉需要，临床上常采取抢救性气管内插管，但插管后容易发生声门部及声门下狭窄等并发症，严重影响患儿生存质量，甚至危及生命。解除呼吸道阻塞是治疗的目标，目前对小儿声门部狭窄的处理，尚无统一标准和特效的方法。现将我院呼吸介入科自年-年收治的28例气管插管后出现的声门部及声门下狭窄患儿以支气管镜下综合介入治疗，分析报告如下。
研究方法回顾性分析年1月至年1月医院住院的插管后声门部及声门下狭窄患儿共28例，男13例，女15例；年龄13天-9岁。全部病例均为颈部+胸部CT+支气管镜下诊断，电子支气管镜下激光、钳夹、球囊扩张气道成型术等综合治疗。根据患儿呼吸状态改善情况、内镜下所见进行术前术后评估。所有患儿均接受6-12个月的随访。
研究结果1.支气管镜下综合治疗及转归：28例插管后声门部狭窄患儿治疗后均顺利拔管撤机，其中22例支气管镜综合治疗的患儿，有17例达临床治愈；7例有效，目前仍在介入随访中：内镜下见不同程度狭窄部增宽，临床症状改善；2例失访。另外有2例新生儿期患儿内镜下见声带充血、水肿明显，声门裂隙窄，未特殊介入处理，已拔管，仍有吸气性呼吸困难，三凹征阳性，家长拒绝继续行介入治疗，临床观察中。详见支气管镜下表现与患儿插管病因、时间及转归的关系，见表1。
插管原因
平均插管时间
病例数
支气管镜下表现
介入治疗次数
转归
先天性心脏病手术
14
6
声门下气管开口处瘢痕挛缩，环形狭窄，管腔直径约3mm，声门部肉芽组织生长
5
3例达临床治愈
2例治疗中，目前无呼吸困难，活动耐受可，1例新生儿期失访
重症肺炎（细菌感染、甲型流感）
18
9
5例患儿均见气管开口处环形狭窄，3例见声门部肉芽生长。1例甲型流感患儿插管时间长（29天），镜下见双侧声带不对称，开启较小，外展受限，后1/3闭合不全，漏斗部管壁较厚瘢痕组织生长
7
7例达临床治愈
1例气管切开置管，成功拔出T形管
1例存在脑瘫，成功拔管，后多次插管上机
手足口危重症
8
4
声门下0.5-1cm处可见瘢痕挛缩致气道狭窄，管腔直径约2.5-3.0mm
5
1例临床治愈
2例治疗中，目前临床症状控制好
1例气管切开
手术（脑外伤2例、连体婴分离术1例）
7
3
声门下气管开口处管腔环形狭窄
5
2例脑外伤后患儿临床治愈
1例连体婴分离术患儿失访
新生儿窒息
7
3
双侧声带充血水肿明显，活动度减弱，声门裂隙窄，通气不畅
1例临床治愈（6次介入治疗）
2例患儿均顺利拔管，家长拒绝继续介入治疗，目前临床观察中
早产儿呼吸功能不全
28
2
声带、漏斗部及气管开口处粘膜充血水肿明显，肉芽组织生长，堵塞声门
5
2例均在治疗过程中，目前患儿呼吸困难症状明显改善，无需吸氧，活动耐受可
支气管哮喘（重度发作）
7
1
气管开口处环形狭窄，管腔直径2.0mm，通气不畅
6
临床治愈
a．声门部上方左侧壁肉芽组织部分堵塞声门
b.两侧声带肉芽组织生长
c.坏死物堵塞声门
d.声门下狭窄
图1.声门部狭窄电子支气管镜下观
a．激光治疗
b.冷冻治疗
c.球囊扩张
d.钳夹坏死物
图2.电子支气管镜下综合治疗插管后声门部狭窄
a.治疗前（距离声门下气管开口处瘢痕挛缩，呈环形狭窄，管腔直径约2mm，外径2.8mm支气管镜不能进入）
b.治疗后（声门下气管开口处狭窄明显改善，管腔直径约5mm，外径4.0mm支气管镜顺利通过）
图3.电子支气管镜下综合治疗声门下狭窄前后比较
2.支气管镜下所见及综合治疗：28例声门部狭窄患儿中，声带上方肉芽组织生长部分堵塞声门4例；两侧声带开启不对称，一侧声带受损较严重，有肉芽组织生长，堵塞气道，致通气不畅，声门裂隙窄8例，其中合并声带活动弱、声带麻痹者4例；声门下（0.5-1cm处，3）环形狭窄，瘢痕挛缩者15例，漏斗部管壁较厚瘢痕组织生长1例。经5-7次支气管镜下综疗：反复激光切割、活检钳钳取坏死物后，球囊扩张狭窄部位及局部多点冷冻治疗，狭窄部合治位明显增宽见图1、2、3。
3.并发症
3.1术中并发症：4例有声门部肉芽组织生长致气道梗阻者，拔出气管插管后有一过性血氧饱和度下降，立即多次激光切割肉芽组织，以活检钳清理坏死物，缺氧可改善。术中无一例发生呼吸心跳停止、咯血、麻醉药物意外、喉痉挛等并发症。
3.2术后并发症：术后11例有一过性发热，体温峰值未超过38．5℃，对症处理可降至正常，持续时间未超过48小时。16例术后有短期吸气性呼吸困难、喉鸣加重，4例患儿治疗初期（第1、2次内镜后）因严重低氧血症转重症监护室呼吸支持治疗，改良处理方案：以1:肾上腺素+布地奈德吸氧管中声门部滴注，配合布地奈德雾化、糖皮质激素等对症处理均缓解。
4.远期疗效评价：对28例患儿进行6-12个月随访，26例支气管镜综合治疗的患儿，有17例吸气性呼吸困难、声嘶嘶哑、哭声低弱等症状消失，活动耐受好，支气管镜下见狭窄部位明显增宽，达临床治愈。7例治疗中，已顺利拔管，均无需吸氧，临床症状有所改善，内镜下见不同程度狭窄部增宽；2例失访。另外有2例未介入治疗的新生儿期患儿已拔管，仍有吸气性三凹征阳性，无明显憋气表现，家长拒绝继续行介入治疗，临床观察中。
研究结论支气管镜下综合治疗是解决儿童声门部及声门下狭窄有效、安全的方法之一。
本期编辑整理（秦强焦伟伟）
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