梁 鹏教授
医院
随着房颤消融技术的普及，其相关并发症自然应运而生，消融后肺静脉狭窄（PVS）是其重要但常被低估的并发症。通过胸部CT、磁共振（MRI）等检查，可明确多数PVS诊断，球囊扩张和支架植入是当前PVS的主要治疗手段。
1病例讨论
刁玉刚教授
医院
2病例摘要
患者，男性，58岁，身高cm，体重56kg，因“咳铁锈色痰2年，活动后心累、胸闷1年”入院
现病史：患者2年前无明显诱因出现晨起后咳痰，咳出为铁锈色痰，颜色较淡，不伴畏寒、发热、咳嗽、呼吸困难等症状。未给予重视，未正规治疗。1年前患者自觉咳出痰颜色较之前深。患者分别于2年前及1年前因房颤于外院行“射频消融术”（具体诊疗不详），术后2月患者逐渐感活动后心累、胸闷，起初爬两层楼不觉劳累发展到爬一层楼梯则感劳累，不伴双下肢水肿、心悸、咳粉红色泡沫痰等症状。4月前上述症状明显加重，患者走平路以及稍有活动后则感心累、胸闷，无明显双下肢水肿、咳粉红色泡沫痰、心悸等症状。1月前患者因就诊于我院呼吸内科，行相关辅助检查：心脏彩超提示右室偏大，三尖瓣反流（轻度），肺高压（中-重度），心脏彩超预估PG为60mmHg，估算肺动脉收缩压约为66mmHg；肺部CTA提示双侧下肺静脉起始段狭窄或闭塞，左侧显著，管腔内密度不均匀，血管远端显示浅淡；左上肺静脉起始段狭窄，管腔内似见充盈缺损，不排除栓塞可能，血管远端充盈良好；肺灌注显像示右肺下叶及左肺通气灌注显像不匹配，考虑肺栓塞。门诊以“PVS、肺动脉高压（继发性）”收治入院。患者精神欠佳，睡眠、饮食可，大小便无特殊，体重近5月消瘦约20斤。
既往史：乙肝病史10余年，其他不详，否认过敏史，20余年前行阑尾切除术，2年前及1年前行射频消融术。
查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）78次/分，呼吸频率（RR）19次/分，血压（BP）96/59mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部（-）。双下肢无水肿
辅助检查：实验室检查未见明显异常
CT胸部平扫+薄层高分辨扫描提示：双肺散在磨玻璃样变，间质性水肿？
肺功能：正常
CT肺动脉血管三维重建增强扫描提示：双侧下肺静脉起始段狭窄或闭塞，左侧显著，管腔内密度不均匀，血管远端显示浅淡；左上肺静脉起始段狭窄，管腔内似见充盈缺损，不排除栓塞可能，血管远端充盈良好；肺动脉主干、双侧肺动脉及其主要分支未见确切充盈缺损影。右肺上叶尖端见小结节影，炎症。双肺门及纵膈淋巴结显示。心脏未见增大；扫及左肾盂结石可能。
肺灌注显像示：右肺下叶及左肺通气灌注显像不匹配，考虑肺栓塞。结合相关检查，考虑多发PVS
心脏彩超：右室偏大，三尖瓣反流（轻度），肺高压（重度），预估PG为71mmHg，估算肺动脉收缩压约为74mmHg；左室收缩功能测值正常
心脏外科会诊：病史敬悉，患者既往肺动脉CTA提示肺静脉多支狭窄，且部分狭窄深入肺静脉分叉内。综上，我科行手术治疗可能效果欠佳，建议贵科先行导管检查+肺静脉支架植入。若贵科支架植入困难，可再请会诊或多科会诊，制定下一步手术方案。
麻醉科会诊：病史敬悉，患者现心肺功能较差，卧床休息，吸氧状态下生命体征平稳，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%，自述快走即出现心累气紧。心脏彩超提示多支PVS，肺动脉高压（重度），右室功能降低。患者目前麻醉风险性较大，应与家属充分交代心血管意外的风险性。因患者目前不能排除肺动脉血栓的可能，建议行下肢静脉彩超排除静脉血栓，并行血气分析了解氧弥散功能的障碍程度，必要时备体外膜肺氧合（ECMO）。
呼吸内科会诊：病史获悉。初步诊断为“PVS，肺动脉高压”，患者近几日咯血，今日量较前加重，具体不详。查看患者，未吸氧，SpO2维持在91%左右，心率稍快。查体双肺未闻及明显干湿啰音。目前患者咯血待诊，建议停用抗凝药物，吸氧，急查凝血常规，继续卡络磺钠、注射用血凝酶止血，酌情镇静，密切监测咯血量，必要时可予以硝酸甘油泵入。
诊断：房颤射频消融术后；PVS；肺动脉高压（继发性）肺动静脉血栓？
拟施手术：拟全麻下行PVS（双下及左上）球囊扩张术+支架植入术
3深入思考
问题1
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PVS患者存在哪些病理生理改变？
对应症状体征是什么？
①肺：PVS会引起肺淤血、继发性肺动脉高压、通气/血流比失调、肺间质水肿，从而导致肺部感染，患者出现咳嗽、咳痰甚至咯血；②右心：PVS上游——右心后负荷增高，引起三尖瓣反流，进一步导致右心衰竭，患者可出现气紧、乏力、双下肢水肿症状；③左心：PVS上游——少血，前负荷降低，心输出量（CO）下降，左心废用性萎缩，从而导致患者活动后心累、胸痛。
问题2
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手术过程中最大的风险是什么？
如何制定麻醉预案？
梁鹏教授：由于肺静脉重度狭窄行球囊扩张支架植入手术较罕见，该患者长期肺静脉狭窄，肺间质水肿、肺瘀血、肺动脉高压，三尖瓣反流，同时由于左心少血，长期废用性萎缩，左心收缩功能储备欠佳。术中球囊扩张肺静脉时，对于右心系统，后负荷势必进一步增高，可能诱发急性右心衰、心律失常；对于左心来讲，前负荷进一步降低，CO下降，会出现低血压；肺组织由于静水压增高，术前已经出现毛细血管破裂的咯血症状，球囊扩张期间可能加重气道出血；同时，最大的风险是肺静脉破裂，出现心包填塞。而球囊扩张支架植入后，左心回心血量骤增，可能出现心律失常，急性左心衰。所以，术前充分的准备和预案十分重要（表1、表2）。此外，麻醉前还需要准备泵注和推注的血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油，间羟胺）；体外除颤电极片；有创动脉压（ABP）、CVP穿刺装置；ECMO预充。球囊扩张时
表1球囊扩张时的风险分析与预案
球囊扩张支架植入后
表2支架植入后的风险分析与预案
问题3
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该患者是否可以选择局麻？
如果选择全麻，由于患者有咯血风险，
是否考虑选择双腔支气管导管？
梁鹏教授：该患者选择全麻的原因如下：此类患者比较少见，心内科更想得到强有力的麻醉保障，因此术前我们也预充了ECMO以防万一；全麻下可以进行实时监测、保障氧供、随时调节血管活性药物剂量及浓度，手术更加安全。一般而言，这些患者可以选择放置喉罩，但是由于担忧患者咯血问题，我们选择了加强型气管导管。另外，该患者咯血是由于肺小血管破裂引起的，经卡络磺钠止血后好转，这不同于支气管扩张患者的咯血，无需插双腔支气管导管行精准的肺隔离。问题4
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除了介入手术，
还有哪些治疗顽固性房颤的方法？
刁玉刚教授：对于顽固性房颤的治疗，目前外科与内科治疗都有很多新进展。我院心外科近些年采用瓣膜置换与迷宫手术治疗顽固性房颤，取得了很好的疗效，尽管该方案具有手术难度大、技巧要求高等特点，学术界还有一些争议，但从单中心的随访结果上看，还是较为成熟的技术，患者总体预后较好，房颤复发率较低。有关房颤治疗的术后并发症，除了
