哮喘是一种慢性气道炎症，糖皮质激素（GCs）是目前临床治疗哮喘最有效的抗炎药物，相关支气管哮喘防治指南对GCs的应用均有明确建议[1]。但是大剂量长期应用激素治疗，哮喘症状获得缓解的同时也常常伴有肾上腺皮质功能减弱；临床上有部分哮喘患者，因撤停激素，导致哮喘发作或加重，病情反复，恶性循环，形成激素依赖性哮喘（SDA），对其治疗目前仍然较棘手[2]。
01案例简介患者为老年男性，有20余年吸烟史。年冬出现咳嗽、咳痰、喘息，咳嗽为阵发性，咳少量白粘痰，未予重视；近年来症状进行性加重，出现活动性气喘，医院，诊断为“支气管哮喘”，给予抗炎、祛痰、平喘等对症治疗后好转出院，院外使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，间断口服泼尼松片。但哮喘控制不佳，多次反复发作，为求进一步诊治入住我院。入院后查肺功能，诊断为：难治性哮喘，给予扩张气道、解痉平喘、抗炎祛痰等对症治疗。患者入院后的治疗方案如下：（点击可查看大表）激素使用情况如下：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，1次/日，静脉滴注；
4d后减至20mg，1次/日，静脉滴注；
再过4d后减为10mg，1次/日，静脉滴注；
3d后停药。
但患者停用激素后，喘息症状加重。临床药师考虑该患者为激素依赖性哮喘，激素减量太快，导致哮喘复发，建议静脉输注甲泼尼龙10mg3d后，改为口服泼尼松片10mg，3d后减量至5mg，继续服用7d后停药。医师采纳药师建议，在激素逐渐减量过程中，喘息加重现象未再发生。02激素依赖性哮喘的治疗激素依赖性哮喘，即支气管哮喘患者在长期反复治疗过程中，对肾上腺皮质激素产生了依赖[3]，一旦产生了依赖，撤药时病情容易反复。激素依赖性哮喘属于难治性哮喘的一种临床表现类型。难治性哮喘诊断与处理专家共识指出[4]：对于激素依赖性哮喘患者，常规使用吸入糖皮质激素、短效β2受体激动剂、茶碱类药物、白三烯调节剂，可同时加用免疫抑制剂、抗代谢药物和可节减激素的药物。该患者以β2受体激动剂、吸入性糖皮质激素（ICS）、孟鲁司特、茶碱缓释片为主要治疗药物，用药选择符合共识规定。因考虑到患者长期服用激素，机体免疫力低下，为避免引起感染，医师不考虑加用免疫抑制剂。依照支气管哮喘防治指南[1]：支气管哮喘急性发作期，应经静脉及时给予氢化可的松10mg/（kg·d）或甲泼尼龙40-80mg/d，联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物能够取得更好的支气管舒张作用。该患者入院后即静脉输注甲强龙40mg/d，患者喘息、气短症状控制良好，病情好转。指南建议：无激素依赖倾向者，可在短期（3-5d）内停药，有激素依赖倾向者适当延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。该患者静脉给药甲强龙减量为10mg后，没有口服给予激素控制，引起了喘息症状加重。原因可能为激素减量太快，气道炎症没有得到很好的控制，激素减量后引起了气道高反应的反跳。03呋塞米雾化吸入的合理性分析雾化吸入呋塞米能使激素依赖性哮喘患者的激素用量减少[5]，哮喘症状得到控制，其机制可能与抑制炎性介质释放，降低气道反应性有关。呋塞米注射液雾化吸入解痉平喘的机制可能为[6,7]：
■抑制Cl-进入气管上皮基底膜的主动转运，从而减少细胞内Na+、Ca2+浓度，导致气道平滑肌松弛；■抑制运动或抗原吸入后气道内肥大细胞释放介质；■减少气道内感觉神经末梢的传入，抑制气道中神经肽类递质的释放；■促进气道上皮释放扩张支气管的前列腺素E2（PEG2）；■舒张气道平滑肌。尽管多项研究表明[8,9]加用呋塞米雾化吸入可更快地缓解哮喘临床症状，提高治疗效果，但呋塞米的雾化治疗属于超说明用药，应按照本院的《超说明书用药管理规定》严格管理。04用药教育用药依从性差是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见的原因之一[4]。临床药师询问患者院外激素使用情况，发现该患者院外未遵医嘱，自行加大激素用量、停药，布地奈德福莫特罗粉吸入剂使用方法不正确。临床药师遂对患者进行用药教育：■泼尼松片清晨顿服给药，以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用；■掌握布地奈德福莫特罗粉吸入装置的正确使用方法；■遵医嘱用药，不得擅自调整剂量或停药，认识到规律用药的重要性。参考文献：[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志,,36(5):-.[2]吴寒,史锁芳.激素依赖性哮喘中医药防治研究进展[J].江西中医药,,37(10):59-60.[3]陈慧君.中药自拟方辅助治疗激素依赖性哮喘效果观察[J].中国乡村医药杂志,,21(11):42-43.[4]林江涛.难治性哮喘诊断与处理专家共识[J].中华哮喘杂志(电子版),,5(1):1-7.[5]谢红滨,梁益.难治性哮喘的诊断及药物治疗新进展[J].中国医疗前沿,,6(7):13-15.[6]陈超.呋塞米雾化吸入治疗支气管哮喘的疗效观察[J].实用中西医结合临床杂志,,9(5):16-18.[7]严茜,周俊娜,张建勇.雾化吸入呋塞米辅助治疗支气管哮喘疗效和安全性的Meta分析[J].中国药房,,12(28):-.[8]黄鹂,袁海英.呋塞米雾化吸入治疗对支气管哮喘患者肺功能改善的临床疗效评价[J].抗感染药学,,13(05):-.[9]刘哲.雾化吸入呋塞米治疗喘息性支气管炎的疗效观察[J].中国现代药物应用,,9(06):-.End
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