叶乐平1，虞琳2，徐旻皓1，陈成水3，叶民3，李昌崇1，程建敏1，张海邻1，刘玺诚4
作者单位：1.温州医院、医院；2.浙江大医院；3.温州医院；4首都医科医院
文章出处：中华实用儿科临床杂志，30（16）
研究目的经支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA）是采用特制的带可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜活检通道进入气道内，穿透气道壁对气管、支气管腔外病灶进行穿刺吸引，获取气道壁、肺实质以及邻近支气管树纵膈内病变部位的细胞或组织标本进行病理学、微生物学及其他特殊检查的一项重要的内镜介入诊疗新技术。美国约翰·医院的Ko-PenWang(王国本)教授于年开启了TBNA在全球临床应用的序幕，叶乐平等于年在国内首次报道了儿童TBNA，为儿童TBNA的发展翻开了新的篇章。儿童因其自身特点，如气管管腔细小，管壁菲薄、结构小及配合困难，对TBNA的技术、器材、麻醉等要求更高，在儿科领域尚处于起步探索阶段，面临更多的挑战。现报道我院因不明原因纵膈及肺门淋巴结肿大收治并成功实施TBNA的4例患儿的临床资料，并复习国内外儿童TBNA应用的文献报道，旨在让更多儿科同道提高对该项技术的认识，共同携手促进儿童TBNA的发展。
研究方法回顾性分析年10月至年10月温州医院、医院儿童呼吸科因不明原因纵膈及肺门淋巴结肿大收治并成功实施TBNA的4例患儿的临床资料（含国内首例），年龄3岁～8岁，观察儿童TBNA有效性及安全性；强调熟练掌握纵膈及肺门淋巴结定位解剖学的重要性和TBNA操作技巧；并复习国内外相关文献。
研究结果4例患儿均有显著纵膈及肺门淋巴结肿大，行常规儿童支气管镜检查+纵膈淋巴结、肺门淋巴结TBNA，标本涂片送检病理细胞学和抗酸杆菌、细菌及真菌检查和培养等检查协助病因诊断。手术过程顺利，术中和术后无并发症。4例患儿分别确诊为原发综合征、肺结核、EB病毒相关支气管淋巴增生症及肺炎支原体肺炎，协助排除了淋巴瘤。现摘录其中两例的病例资料如下。
例1
患儿男，3岁，因“发现左肺门淋巴结肿大5天”于年10月7日入院。有肺结核成人患者密切接触史。入院查体：T36.5℃，P90次/分，R30次/分，血压88/62mmHg(1mmHg=0.kPa)，Wt16.5kg，神志清，精神尚可，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，无鼻翼扇动，无三凹征，无口周发绀，咽充血，两肺呼吸音粗，对称，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音有力无杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统阴性，卡疤（+），PPD皮试处有色素沉着。相关辅助检查：胸片：左肺门影增大增浓（图1）；PPD：强阳性；胸部增强CT：左肺下叶近肺门处多发低密度灶，肿大淋巴结首先考虑，原发型肺结核待排（图2-3）。入院诊断：左肺门淋巴结肿大原因待查：原发型肺结核（原发综合征）？
诊治经过及随访：1.患儿胸部增强CT证实左肺门淋巴结、隆突下纵膈淋巴结有肿大，需行支气管镜检查确诊。医院伦理委员会批准后，10月10日行常规儿童支气管镜检查+左肺门淋巴结、隆突下淋巴结TBNA（图4-5），手术顺利，术后生命体征平稳，无明显不良反应。术前患儿家长签署手术知情同意书。2.器械采用OLYMPUSBF-PF电子支气管镜，该镜操作部搭载CCD的混合性纤维内镜，镜先端部分直径（外径）4.0mm，治疗孔直径（外径）2.0mm；美国ConMed内窥镜技术公司生产MW-（细胞学）穿刺针。3.方法①术前常规行出凝血时间、血常规等检查，术前禁食4～6h。该患儿血常规及C反应蛋白正常范围；血沉8mm/h；出、凝血时间属正常范围；输血前四项均阴性；血型O型，Rh(D)阴性；②麻醉：采用丙泊酚注射液静脉麻醉复合七氟醚吸入麻醉；③支气管镜经由口道、声门进入气管，先行常规支气管镜检查，电子支气管镜提示支气管炎症样改变；④纵膈及肺门淋巴结TBNA的具体操作步骤：根据胸部增强CT（图2-3）及Wang氏定位法的纵膈和肺门淋巴结11站分组法进行纵膈及肺门淋巴结分组和定位及进针的角度和深度。针头透过气道壁刺进淋巴结的穿刺方法用王氏冲击法或推送法。行左肺门淋巴结（图4）、隆突下淋巴结（图5）TBNA；⑤标本涂片送检病理细胞学和抗酸杆菌检查；⑥将针尖再次推出并锁住，用20ml注射器将针头内的组织吸取物轻轻射于无菌载玻片上，并涂抹标本，玻片直接放到95%乙醇内固定后送检，如有组织，则用10%福尔马林固定后送检；⑦左肺门淋巴结穿刺点刷检，送检病理、细菌、真菌及培养等检查。4.结果手术过程顺利，术后患儿生命体征平稳，无明显不良反应。术后病理报告：左肺门淋巴结TBNA、隆突下淋巴结TBNA病理细胞学报告：左肺门淋巴结、隆突下淋巴结（图6-7）均可见炎细胞、炎性坏死物，少量纤毛柱状上皮细胞，建议临床考虑结核；左肺门淋巴结、隆突下淋巴结抗酸染色未见结核杆菌。术后病理结果证实患儿原发型肺结核（原发综合征）诊断。予异烟肼针、利福平胶囊、吡嗪酰胺片（.10.10-10.15）联合抗痨治疗，10月15日好转出院。5.随访患儿予三联抗结核药物口服治疗4周后，随访复查胸片（图8）提示原病灶完全吸收消失。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图1初诊时胸片，提示左肺门影增大增浓（多发低密度灶，为肿大淋巴结）
图2，3胸部增强CT分别见肿大的左肺门及纵膈下淋巴结（第11站、第8站淋巴结）
图4左肺门淋巴结TBNA
图5隆突下淋巴结TBNA
图6~7左肺门淋巴结TBNA、隆突下淋巴结TBNA细胞病理学报告：均可见炎细胞、炎性坏死物（×倍）
图8抗结核治疗4周后复查胸片，病灶完全吸收
图9王氏FlexibleTBNA穿刺针
例2
患儿男，8岁，因“发热8天，咳嗽4天”于年11月26日入院。入院查体：颈部可及数颗肿大淋巴结，最大约3×3mm，表面无红肿及破溃，呼吸平稳，三凹征（-），咽充血，扁桃体I°肿大，杨梅舌（-），口腔黏膜光滑，两肺呼吸音粗、对称，未闻及明显干湿啰音，心音中等，肝肋下约2.0cm，质软边锐，脾肋下刚触及，卡疤（+）。辅助检查：胸片（外院）：右下肺感染性改变，建议CT；胸部CT（外院）：支气管肺炎；前纵膈、气管旁、隆突下软组织密度影，两肺门增大，提示多发肿大淋巴结，建议CT增强进一步检查；血沉（外院）：44mm/h。急诊血常规+CRP（外院）：CRP48.01mg/L，白细7.0×10^9/L，红细胞3.93×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L，中性粒细胞相对值0.，淋巴细胞相对值0.08，异性淋巴细胞未见，幼稚细胞未见；乙肝三系定性（外院）：均阴性；结核杆菌抗体测定（外院）：阴性；肺炎支原体抗体（外院）：阳性（1：80）。入院诊断：支气管肺炎；纵膈及两肺门占位：淋巴瘤待排，肺结核待排。
诊治经过及随访：入院后查胸部增强CT示：两肺门及纵膈占位，淋巴瘤首先考虑，建议进一步检查；两肺门旁少许渗出性改变；附及：脾脏前份梗死灶可能。肺炎支原体抗体IgM：弱阳性；痰涂片：革兰阴性杆菌为主；结核感染T细胞检测：9.8pg/ml（阴性）；p-ANCA：阴性，c-ANCA：阴性；抗核抗体（荧光法）：1：（阴性）；EB病毒抗体IgM：阴性。予希舒美针联合罗氏芬针抗感染，伊诺舒针化痰，小儿肺热平胶囊化痰等治疗。于年12月4日于基础麻醉+吸入复合麻醉下行儿童TBNA协助诊断。术后病理细胞学检查回报：前隆突、隆突下淋巴结TBNA：均见炎症细胞，未见肿瘤细胞；TBNA后活检标本染色体重排：阴性；TBNA后活检组织标本流式B淋巴细胞检测：阴性。故临床诊断肺炎支原体肺炎成立，T细胞或B细胞淋巴瘤排除。12月10日复查胸片：两肺、膈未见明显异常，右上纵膈增宽。12月11日出院。年1月5日随访复查胸片：两肺、膈未见明显异常。
图10
图11
图10例2胸部增强CT见两肺门及纵膈占位（多发大小不等结节影，部分病灶相互融合）
图11例2复查胸片病灶基本吸收
文献复习
截至年6月，PubMed外文数据库检索到关于儿童TBNA文献有8篇，其中5篇均为超声引导下的支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）：（1）年Bila?ero?luS等发表于《CHEST》上的一篇评估TBNA在胸内淋巴结结核诊断中价值的文章，将84例患者纳入研究，其中12~15岁儿童41例，通过行TBNA，并结合经胸腔穿刺、活检及纵膈镜等检查，得出TBNA对胸腔内淋巴结结核诊断的准确性为85%，敏感度83%，特异性%，阳性预测值%，阴性预测值38%，该研究中唯一的并发症是65例患者出现30ml的自限性出血，其中70%出血量5ml。遗憾的是，并未针对儿童进行TBNA的评估。（2）年GoussardP等将30名胸部CT检查后仍不能明确病因的纵膈或肺门淋巴结肿大患儿纳入一项前瞻性研究，患儿平均年龄3.42岁（9月-16岁），对其中28例患儿实施TBNA。通过TBNA明确诊断15例（54%），包含结核13例，肾母细胞瘤和纵隔纤维化各1例，术中及术后均未出现严重并发症。其中7名患儿TBNA是获得诊断性标本的唯一方法。（3）年10月我国成功开展了国内首例儿童TBNA术（例1），行常规支气管镜检查+左肺门淋巴结、隆突下淋巴结TBNA，标本涂片送检病理细胞学和抗酸杆菌检查后证实患儿原发型肺结核（原发综合征）诊断，术中及术后无明显不良反应。（4）WurzelDF等于年报道了一例13岁男孩，因存在胸腔镜禁忌症，采用了EBUS-TBNA直接活检纵膈、肺门组织获得结节病的诊断，为TBNA对儿童结节病进行诊断提供了依据。（5）国外将年至年在美国6家学术医疗中心中施行过EBUS-TBNA并且年龄小于18岁的21例患儿纳入研究，平均年龄13.7±4.1岁，最小年龄1.5岁。其中20例病人获得了足够的标本，10例可明确诊断，8例患儿需再行外科检查获取诊断标本。该研究中63%的患儿避免了侵入性大的外科检查，无手术及麻醉并发症出现。该多中心研究建议可将EBUS-TBNA术作为儿童纵膈、肺门淋巴结肿大的一线诊断工具。（6）年Yarmus等收集了例行EBUS-TBNA患者的AQuIRE资料中，小于21岁者4例，均获得足够组织标本，但具体数据并未阐述。（7）一项EBUS-TBNA并发症及危险因素的多中心前瞻性研究认为经支气管镜肺活检是EBUS-TBNA操作过程中发生并发症的唯一危险因素，而快速现场细胞学检查（ROSE）能显著减少经支气管镜肺活检的应用，该研究纳入例患者，平均年龄65岁，仅报道最小年龄11岁，余未进一步阐述。（8）年KaranMadan等新近报道了2例通过儿童EBUS-TBNA（分别为9岁女孩和10岁男孩）明确肺结核诊断的文章，该作者认为EBUS-TBNA是安全、准确评估小儿纵膈疾病的方法。
研究结论TBNA是一种微创、有效、低风险的操作，在儿童纵膈或肺门淋巴结肿大疾病病因诊断中安全且有良好效果，值得进一步探索和推广。
本期编辑整理（秦强焦伟伟）
