典型病例（一）：
患者XXX，女，59岁。主因刺激性干咳1月入院。
年5月行胸部CT（图1）示：右肺门占位性病变伴右肺上叶局部阻塞性炎症，纵隔及右肺门淋巴结肿大。支气管镜提示：右肺上叶开口外压狭窄，粘膜充血，右中间干粘膜呈皱襞样改变，活检病理：小细胞癌。
头颅MR、全身骨扫描、腹部超声等检查未见明显转移迹象。
诊断：右肺小细胞癌。
分期：局限期。
治疗过程：
-5-24行EP方案化疗1周期。
自-6-19至-9-5我科予以胸部及纵隔转移病灶超分割放疗（图2），Dt45Gy/30F，2次/日；同期EP方案化疗2周期。
放化疗后疗效评价CR，给予全脑预防照射，Dt25Gy/10F。
继续行EP方案化疗2周期。
治疗副反应：骨髓抑制III度，放射性食管炎I度。
目前状况：总生存期38个月，现一般状况良好，定期复查，无明显复发转移迹象。
治疗经验：该患者采用标准治疗方案，先给予EP方案化疗一周期，化疗后病灶有所缩小，第2周期化疗，同时给予胸部放疗；放疗采用超分割治疗，治疗后疗效CR，给予全脑预防照射。总生存及局控率都较理想。
图1治疗前
图2放疗计划（采用5野调强放疗）图3放化疗后病灶完全缓解
典型病例（二）：
患者XXX，女，47岁。主因咳嗽、胸痛，伴有胸闷、气短2月入院。
年3月行胸部CT（图1）示：右肺门占位性病变伴右肺上叶肺不张；纵隔淋巴结肿大，考虑恶性病变伴淋巴结转移；右肺穿刺活检病理：小细胞癌。
头颅MR、全身骨扫描、腹部超声等检查均未见明显转移迹象。
诊断：右肺小细胞癌。
分期：局限期。
治疗过程：
-3-21、-04-14行EP方案化疗2周期；化疗后于-05-05复查胸部CT（图2）提示病灶明显缩小，疗效评价PR。
-05-06、-05-31继续EP方案化疗2周期，复查胸部CT（图3）提示右肺病灶及纵隔淋巴结进一步缩小。
-06-25继续EP方案化疗第5周期，化疗后内科建议给予全脑预防照射，DT25Gy/10F；但患者拒绝胸部放疗，进入临床观察期。
-11-20患者再次出现咳嗽、气短，颌面部肿胀；当地复查CT（图4）提示右肺病灶复发，右肺病灶明显增大，引起上腔静脉压迫综合征。
-12-10就诊我科给予姑息减症放疗，右肺病灶及淋巴结
DT20Gy/5F。
目前状况：总生存期13个月，于-02-14因呼吸衰竭死亡。
失败原因：该患者治疗模式不标准，放疗应尽早介入；最佳放疗时机应为第2周期结束，患者此时疗效评价已达PR；此时给予放化同期治疗可提高患者局部控制率，从而延长总生存。
特别提示：
（一）临床分期
1.纳入AJCCTNM最新分期：
局限期：AJCC（第7版）Ⅰ～Ⅲ期（Tany，Nany，M0）病灶可以有效地在1个放射野中得到治疗，除外T3～4由于肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。
广泛期：AJCC（第7版）Ⅳ期（Tany，Nany，M1a/b）或T3～4肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。
2.美国退伍军人医疗中心（VA）分期：
局限期：病变局限于同侧半胸，能安全被单个照射野包括
广泛期：超过同侧半胸，包括恶性胸腔或心包积液或者血行转移。
由于大多数小细胞肺癌的文献根据VA定义，该分期经常用于临床决策。
（二）局限期小细胞肺癌
小细胞肺癌的特征是恶性程度高，倍增时间快和早期广泛转移，主要治疗手段放化综合治疗，手术切除只考虑I期（T1-2，N0）的患者，数据显示临床分期超过T1-2，N0的患者不能够从外科手术中获益。但是小细胞肺癌患者中真正I期的比例仅有5%，并且当考虑行外科手术时，所有患者均应接受纵隔分期以排除隐匿的淋巴结转移。如果进行手术切除，NCCN专家组主张肺叶切除和纵膈淋巴结清扫或取样手术，完全切除后，推荐行辅助化疗或辅助放化疗。无淋巴结转移的患者可单纯辅助化疗，有淋巴结转移的需行同步化疗和术后纵隔放疗。
目前标准治疗方案：胸部放疗+EP方案同期化疗（Ⅰ类证据）；胸部放疗提高了局限期患者局部控制率，提高生存期，放疗联合化疗有效率为70%-90%，其5年生存率可达20%-25%。一项包括例以上患者的Meta分析显示加用胸部放疗与单纯化疗相比，能够降低局限期患者25%-30%的局部失败率，相应地增加5%-7%的2年生存率。
1.放疗时间：同步放化疗为标准治疗，放疗应在化疗的第1-2个周期（I类）尽早介入。从任何治疗开始至放疗结束的时间越短，则越可能改善生存时间。
2.靶区定位：胸部照射的最低标准基于CT的3D适形放疗，医院放疗科目前采用更先进4D-CT，联合胸部增强CT/PET-CT扫描定位，更有利保障了靶区识别和运动信息俘获，高效实施精准治疗，以降低正常组织的受量，从而保护正常组织。
3.靶区范围：结合PET-CT与CT扫描图像，大体肿瘤体积(GTV)可以根据诱导化疗后的肿瘤大小勾画，以避免过度的毒性。淋巴结照射根据化疗前最初累及的区域（但不是整个化疗前的肿瘤体积）。4.放疗剂量：推荐超分割放疗（2次/天，单次1.5Gy，总剂量45Gy）（1类），或每天放疗1次的患者，每次剂量2.0Gy，总剂量达到60-70Gy。
5.预防性全脑照射：治疗后有效的患者都推荐进行PCI（1类），剂量为全脑25Gy/10F；或30Gy/10-15F；或者24Gy/8F，每日1次。我科目前采用照射剂量为25Gy/10F。对于PS评分差或者神经认知功能受损的患者不建议行PCI。
6.医院放疗科随访资料：文献报道局限期小细胞肺癌中位生存期为14-20个月，其中局限期病人2年生存率约为40%，回顾性分析了我科年6月至年10月收治的例局限期小细胞肺癌患者临床资料，治疗后1年、2年、3年OS分别为76.9％、38.8％、35.4％，中位OS为20个月；1年、2年、3年PFS分别为62.3％、29.9％、25.4％；中位PFS为15个月。单因素分析结果显示PS评分、放疗技术（调强放疗）、放疗介入时间（≤3周期）、化疗疗效（CR/PR）、同期放化疗、接受全脑预防照射的患者预后较好（P＜0.05）；多因素分析结果证实PS评分、放疗介入时间、化疗的疗效、全脑预防照射是影响患者预后的独立因素（P＜0.05）。
参考文献：
1.KubotaK,HidaT,IshikuraS,etal:Etoposideandcisplatinversusirinotecanandcisplatininpatientswithlimited-stagesmall-celllungcancertreatedwithetoposideandcisplatinplusconcurrentacceleratedhyperfractionatedthoracicradiotherapy(JCOG):arandomisedphase3study.LancetOncol,;15:-.
2.DeRuysscherD,Pijls-JohannesmaM,BentzenSM,etal.Timebetweenthefirstdayofchemotherapyandthelastdayofchestradiationisthemostimportantpredictorofsurvivalinlimited-diseasesmall-celllungcancer.JClinOncol;24:-3.
3.TakadaM,FukuokaM,KawaharaM,etal.PhaseIIIstudyofconcurrentversussequentialthoracicradiotherapyin北京中科白癜风医院圆梦征程北京治白癜风要多少钱
