充血性心力衰竭

韩旭

医院主任中医师,省名中医

南京中医药大学教授，博士生导师

学术发展之十三

充血性心力衰竭

一、概述

充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，简称“心衰”）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围组织灌注不足的临床综合征。临床表现为心排血量减少和体、肺循环淤血。

中医早在《内经》中提出的“心胀”之病与心力衰竭表现甚和；《金匮要略》提出“心水”病名，其记载的临床表现与心力衰竭的十分相似。中医学中有关本病的论述，分别见于“心悸”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”以及“虚劳”等病症之中。

二、发病机制

（一）病因病机

充血性心力衰竭的病位在心，与肺、脾、肾三脏功能失调相关，其基本病机以心之气、血、阴、阳亏损为本，虚则心脉鼓动无力，肺、脾、肾三脏功能失调而致血瘀、水饮为患，或夹寒、热、痰浊诸邪，此乃虚中夹实、本虚标实之证。分证病机如下：

1.虚劳脏衰素体禀赋虚弱，久病脏腑虚衰，或劳倦过度，正气受损，致心肺气虚，脾肾阳虚发为心衰，表现呼吸短促，气短乏力，心悸喘咳，水肿腹满，畏寒肢冷等。

2.复感外邪风寒湿之气杂至，合而为痹，脉痹不已，复感于邪，内舍于心，心君受邪，血脉失运；或久病及心，心脏衰弱，复因外邪侵袭，发为心衰，可出现烦躁心悸、喘促不宁、不能平卧等水气凌心症状。

3.痰阻水停肺脾肾三脏功能失调，水液代谢失衡，水留于中为痰饮；溢于肌肤为水肿；水在心肾，心下坚筑，浮肿短气，心下悸；水在肺肝，咳吐涎沫，喘促不宁，胁下支满。

4.瘀血阻滞心气不足，血脉不畅，痰阻血瘀，气结血瘀，瘀阻经脉，痹阻脉道，阻于心则为心悸，壅塞胁络，日久为癥积、痞块。

5.脏腑功能失调心气不足，则行血无力，血瘀水停，水困阳弱，则心阳亦虚，阳虚无以制水，则水饮凌心。另外，水降于肺，制于脾，统于肾，故肺虚不能通调水道，脾虚不能运化水湿，肾虚气化失司，则水湿停留，甚至水气凌心。

（二）病理机制

心力衰竭的病理生理改变十分复杂，当基础心脏病损及心功能时，机体首先发生多种代偿机制，可归纳为以下几个方面。

1.血液动力学改变根据Frank-Starling定律，虽心室充盈压的升高，使心肌纤维牵张，一定范围内心肌收缩力增强，心搏排血量相应增加，心功能增强。随心室充盈压的进一步增加，心室扩张，舒张末压力增高，相应地心房压、静脉压也随之升高，待后者达到一定高度则出现肺或腔静脉淤血。

2.神经体液机制当心排血量不足时，心房压力增高，神经体液机制进行代偿。

（1）交感儿茶酚胺系统心力衰竭患者血中去甲肾上腺素水平升高，作用于心肌β1肾上腺受体，增强心肌收缩力，提高心率，以增加心排血量。但与此同时，因周围血管收缩，增加心脏后负荷，增加心肌耗氧量。

（2）肾素－血管紧张素系统（RAS）由于心排血量降低，肾血流量减低，从而RAS被激活。一方面使心肌收缩力增强，周围血管收缩，调节血流再分配，保证心、脑等重要脏器的血流供应；同时促进醛固酮分泌，使水钠潴留，增加心脏前负荷，对心力衰竭起代偿作用。

（3）心钠素心钠素主要由心房合成和分泌，具有很强的利尿作用，心力衰竭时分泌增加，严重心力衰竭或转为慢性心力衰竭时，反而减少。

（4）血管加压素血管加压素由下丘脑分泌，心力衰竭时分泌增多，具有缩血管、抗利尿、增加血容量作用，过强的作用可导致稀释性低钠血症。

（5）缓激肽其生成增多与RAS激活有关，产生一氧化氮有强大的扩血管作用。

3.心肌重构心肌重构是由于心肌细胞肥大、纤维细胞增殖，从而导致心肌肥厚，蛋白结构改变，心肌兴奋－收缩失调。在心肌肥厚初始阶段起有益的代偿作用，以后因心肌肥厚不足以克服室壁应力而进行性扩大，伴功能减退，最后发展为不可逆性心肌损坏的终末阶段。

三、临床表现

（一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。

1.症状（1）呼吸困难，是左心衰竭时最早出现和最重要的症状，最初仅发生在重体力劳动时，以后在休息时亦可发生，有的则表现为端坐呼吸，阵发性呼吸困难，或出现心源性哮喘；（2）咳嗽、咳痰、咯血，痰常呈白色泡沫浆液性，咯血丝痰或粉红色泡沫痰，亦可大量咯血；（3）其它：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，血液灌注不足的表现。

2．体征除原有的心血管疾病体征外，还有心脏浊音界扩大，心尖搏动向左下移位伴有抬举感，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音增强，心尖部收缩期吹风样杂音，急性左心衰时可出现急性肺水肿的典型体征。

（二）右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。

1.症状由于内脏瘀血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。

2.体征（1）心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成相对性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；（2）颈静脉怒张和/或肝颈静脉反流征阳性；（3）肝肿大，有压痛；（4）下垂部位凹陷性水肿；（5）胸水或腹水；（6）紫绀。

（三）老年人心力衰竭的特点

1.心血管系统的症状不典型，易漏诊，误诊；

2.易发生心律失常；

3.易发生其他脏器功能障碍，如脑梗塞、低氧血症、肾前性氮质血症，电解质紊乱等。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点有明确器质性心脏病，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断，一般将左心衰竭的呼吸困难，右心衰竭的颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿作为诊断的重要依据。

（二）鉴别诊断

1.支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发病时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。

2.心包积液缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。

3.肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

五、治疗

（一）中医治疗

1.辨证与治疗要点

（1）辨阴阳气虚：本病以心气亏虚为本，临证以气虚、阳虚多见。心气虚表现为心悸气短，疲乏无力，动则尤甚，自汗出；气虚可发展为阳虚，除心气虚症状外，尚表现为形寒肢冷等症；而阴虚者或因病久不愈，阳损及阴，或因久用温阳之药耗伤阴分，表现为心悸难平，烦躁不安，舌红少苔等。临床上常兼而有之，又当辨气阴两虚或阴阳两虚之证。

（2）辨水肿、血瘀：本病以血瘀、水肿为标实。血瘀表现为唇甲青紫，舌质紫黯，颈脉怒张，胁下痞块等；水肿常属阴水，多从下肢开始，波及胸腹，产生胸、腹水，长期卧床者亦可在背部、臀部出现水肿。

（3）辨脏腑：本病病位虽在心，但与肺、脾、肾三脏密切相关。水病在肺者多有咳喘、气短；水病在脾者常有腹胀、纳呆、乏力；水病在肾者可见腰痛、尿少、肢冷等。因此，辨证时除注意心脏外，还要注意是否有他脏受损，根据脏腑不同配合宣肺、健脾、温肾之法。

补气、活血、利水乃治疗本病之要法。本病以心气亏虚为本，瘀血阻滞、水湿内停为标。治疗本病首先强调补益心气，或温阳益气。同时也需活血化瘀、或益气化瘀，温阳化瘀，以减轻瘀血征象；利水化湿，或益气利水、温阳利水、化瘀利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、温肾利水，以消除水肿。本病病程较长，久病及肾，致肾气不足，故缓解期宜补肾固本，扶助正气。

2.辨证论治

（1）气阴两虚型

①症状：心悸、气短，活动则加重，神疲乏力，头晕，少寐，自汗盗汗，舌红或淡红，脉细数无力或结代。

②证候分析：心气不足，鼓动无力，故心悸，气短，神疲乏力；动则耗气，故活动则加重；气虚无力推动血行，血不上荣则头晕，血不养心则少寐；气虚不能固摄津液故自汗；阴虚内热逼液外泄则盗汗；阴虚则舌红，脉细数；气血不充故舌淡红，脉细而无力，脉气不相顺接则脉结代。

③治法：益气养阴

④方药：生脉散、炙甘草汤加减，药用：党参（或人参）、炙甘草、麦冬、玉竹、五味子、白芍、丹参、赤芍。

⑤随症加减：若阴虚甚者，加北沙参、玄参、女贞子；阴虚火旺者加知母、黄柏、丹皮；肢体水肿明显加茯苓、猪苓、车前子、泽泻。

（2）气虚血瘀型

①症状：心悸气短，面色晦黯，口唇青紫，胸胁满闷，胁下痞块或有水肿，咳喘，纳差腹胀，舌黯有紫斑，脉细涩或结代。

②证候分析：气虚无力推动血行，瘀血内停，则见心悸气短，面色晦黯，口唇青紫，胸胁满闷，胁下痞块；寒水泛滥而为水肿，上凌心肺而为咳喘，留于肠胃则纳差腹胀；舌黯有紫斑，脉细涩或结代皆为血瘀之征。

③治法：益气活血，化瘀通络

④方药：补阳还五汤加减，药用：炙黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙等。

⑤随症加减：若气虚甚者，加党参（或人参）、炙甘草；阳气不振者，加桂枝；瘀血久积不去者，加水蛭、虻虫；肢体肿甚者，加车前子、泽兰、泽泻。

（3）痰饮阻肺型

①症状：心悸气短，痰涎上涌，喘促不得卧，咯吐粉红色泡沫样痰，胁胀，脘腹痞满，肢体水肿，舌淡，苔白，脉细数。

②证候分析：阳气虚衰日久，诸脏俱亏，水湿不化，水邪泛溢为病。水饮上凌心肺见心悸气短，痰涎上涌，喘促不得卧，咯吐粉红色泡沫样痰；水流胁下则胁胀；停留胃肠则脘腹痞满；水溢肌肤则肢体水肿；舌淡，苔白为痰饮之征，脉细数为本虚之象。

③治法：泻肺逐饮。

④方药：葶苈大枣泻肺汤和泻白散加减。药用：葶苈子、大枣、炙甘草、地骨皮、桑白皮、北五加皮、大腹皮、厚朴、杏仁、车前子、泽泻。

⑤随症加减：若脉细数无力，加人参、黄芪；若气喘严重，面色青灰，张口抬肩，心悸不宁，烦躁冷汗，小便量少，四肢厥冷，脉沉细欲决，加人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草。

（4）阳虚水肿型

①症状：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉细或结代。

②证候分析：心之阳气虚弱，鼓动无力，故心悸；脾肾阳虚，故畏寒肢冷，腰酸，大便溏泄；心阳虚衰，不能下达于肾以温阳助膀胱气化，则寒水泛滥而为身肿，尿少；面色苍白为阳虚之征，青紫为水湿之象；气虚不能上承则舌胖大，舌质淡，苔薄白；阳虚脉行不畅则脉沉细或结代。

③治法：温阳利水。

④方药：真武汤和五苓散加减，药用：炮附子、干姜、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、葶苈子、益母草等。

⑤随症加减：若阳虚甚者，加肉桂；气虚甚者，加人参、黄芪；血瘀明显者，加丹参、桃仁、川芎；肾不纳气者，加蛤蚧、紫河车、胡桃肉；兼咳嗽、痰黄而稠者，加桑白皮、鱼腥草、川贝母。

3.中成药充血性心力衰竭属内科重症，在急性发作期可选用下列措施，必要时应用西医治疗。

（1）心宝丸：温补心肾、益气助阳，活血通脉。用于治疗心肾阳虚，心脉瘀阻引起的慢性心功能不全。口服，一次2丸，每日3次。

（2）参附强心丸：益气助阳，强心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、气短、胸闷喘促、面肢浮肿等症，属于心肾阳衰者。口服，一次2丸，每日3次。忌服大量钠盐。

（3）配合选用生脉注射液、参脉注射液等静脉滴注。

4.针灸

（1）体针：主穴取心俞、厥阴俞、膻中、内关、足三里、神门。呼吸困难配气海，太渊，乏力配中脘、阳陵泉、水分、肾俞、气海、复溜。手法平补平泻，每日一次，20次一疗程，每一疗程间隔5～7天。

（2）耳针：主穴取心、皮质下、神门、内分泌、交感，水肿重者加肾、脾；胸闷加肺、胸。手法：每次取3～5穴，中等刺激，留针30分钟，每日一次，两耳交替，10日为一疗程。

5.其他疗法

（1）推拿：采用柔和的向心性按摩，对早期轻度心衰有一定疗效。

（2）气功：适用于早期轻度心衰患者，开始可练精功，取盘坐式或靠位式，症状减轻后，可练床上十六段锦或保健功，对于有一定气功功底的心衰患者可练大小周天或虚明功等。

（3）药膳：①黄芪粥：黄芪20g，粳米50g，红糖适量，同煮粥。有益气利水之功，适用于心衰属气虚水停之证。②赤小豆炖鲤鱼：赤小豆50g，鲤鱼～g，煲炖熟烂后服食，用于心衰水肿。

（二）西医治疗

1.急性心力衰竭的治疗

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）吸氧：高流量鼻管给氧，流量4～6L/min。

（3）吗啡：5～10mg静脉缓注，可使患者镇静并扩张小血管。必要时每隔15分钟重复一次，共2～3次。

（4）快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，4小时后可重复一次。

（5）血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。

（6）洋地黄类药物：如西地兰0.4～0.6mg静脉注射，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。

（7）氨茶碱：0.25g稀释后静脉推注，10分钟内推完。

2.慢性心力衰竭的治疗

（1）病因治疗：积极治疗原发病，避免诱因。

（2）减轻心脏负荷：①休息②控制钠盐摄入③应用利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯④应用血管扩张药，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠。

（3）增加心排血量：①洋地黄类：如地高辛、西地兰；②β受体激动剂：如多巴胺、多巴酚丁胺；③磷酸二酯酶抑制剂：如米力农、氨力农等。

（4）抗肾素－血管紧张素系统相关药物：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、苯那普利等；②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等。

(5)β受体阻滞剂：如美托洛尔、卡维地洛等。

六、调护与预防

（一）积极治疗各种原发性心脏病，是预防心衰的根本措施。

（二）积极预防和控制感染。

（三）避免过度劳累和情绪激动，适当进行体育锻炼，以提高心脏的代偿能力。

门诊地点：医院门诊三楼

专家门诊时间：每周三、六上午，周四下午

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