商业保险住院医疗和伤残鉴定因其较强的专业技术性和复杂性，以及保险公司及保险业务的分散性，一直以来缺乏专业、规范、有效的监督管理，尤其是机动车辆保险事故伤病人治疗费用，由于绝大多数不是住院者本人支付，住院者不会像自费病人那样，还可能要考虑费用的多少以及是否合理，在没有第三方的有效监管和住院者本人的约束下，医院和病室受利益及高额回扣的诱惑驱使，浪费、过度、虚假治疗司空见惯，已到了非常严重的地步。住院医疗和伤残鉴定成为侵害保险人利益、吞噬保险经营利润的巨大黑洞，同时这一现象还引发和带来大量的矛盾纠纷和社会问题，保险公司和广大车主成为担负这一不正常的社会现象责任的冤大头。
为治理商业保险住院医疗、伤残鉴定及其保险理赔的混乱局面，同时统一保险行业人伤案件理赔标准，湘潭保险行业协会学习外地经验，并积极探索创新，于年正式成立了湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心，专门对商业保险住院医疗和伤残鉴定进行统一集中监审管理。该中心参照医保系统管理模式，结合商业保险及理赔工作实际需要，设计开发出“商业保险住院医疗监审管理系统”软件，医院信息管理系统（HIS）无缝对接，并根据相关规定，医院联合出台《湘医院住院医疗管理暂行办法》文件。中心医疗监审专家以《暂行办法》为依据，结合有关医疗政策规定及临床经验，通过“监审管理系统”实时监审病室医疗费用使用情况，同时中心驻院代表配合，对医院治疗和伤者情况进行现场调查，通过实时监测医疗费用的使用情况，发现大量问题，商业保险，尤其是车险事故伤员住院医疗的现状可以说是乱象丛生，触目惊心，其问题远远超出我们想象：
1.“动态血压监测”是物价、医院不得收取任何费用的正常检查项目，但对缺乏监管的交通事故伤员治疗，医院却不动声色地继续收取每小时10元，一天元的“动态血压监测”费用。年11月，医院神经外科病室某人保承保的车险事故出院伤员“动态血压监测”项目计费达余元，马上与病室联系交涉，根据《暂行办法》规定，病室进行退费。但第二天，监审员发现该伤员住院费用没有减少，经过仔细审查，医院病室将“动态血压监测”改为单价相同的“贴敷”进行记账。
2.年2月，中医院一名覃姓交通事故伤员时发现，该伤者住院期间穴位贴敷计费高达次，费用0元，住院期间每天贴敷近20次。根据临床经验，帖敷频率是不可能如此高的。监审员将疑点发给驻院代表调查落实，结果更严重的问题被暴露，该伤者实际是在做电磁疗，由于电磁疗是自费项目，医院病室将电磁疗改为医保目录内的贴敷计费。
3.年12月，监审员发现平安公司承保医院住院，数天时间一种“丙泊酚”的麻醉药计费支，与医院沟通时病室主任振振有词，说伤员手术后还用于镇静，中心专家严正指出，根据医学文献和常识，长时间大剂量使用，将致病人患“丙泊酚输注综合征”，该症引起病人急性肾衰、心衰心跳过缓致心脏骤停，轻则严重损害病人身体，重则猝死。在事实和科学面前，医院不得不将多收取的费用退还保险公司。
4.年12月，监审发现华安公司承保的车险事故伤员入院诊断手掌骨折，但入院即开始使用价格昂贵的“单唾液酸四己糖神经节苷脂”和“鼠神经生长因子注射液”，该两种药品仅用于治疗中枢神和周围神经严重损伤，而医院调查结果，伤员身体活动正常，病室属于无指征用药的严重违规行为。中心立即要求病室停用。
5.年10月，中心监审中华联合保险公司承保车险事故伤员计费情况发现，一杨姓伤员有大量内科疾病检查项目和用药，出院开出的治疗内科疾病的药物用量高达15个月，不合理收费余元。经查，该伤员除外伤，还有糖尿病、高血压、动脉硬化并狭窄脑梗塞等内科疾病，绝大多数与事故无关，医院数月的交涉和沟通，年1月，医保办主任勒令病室在已经结账的情况下，重新开具发票，退出元。
6.过度重复检查泛滥成灾。明显的下肢骨折，最多也只用照2个片子就可以确诊，医院却照出5个片子：大腿、膝盖、胫腓骨、踝关节、耻骨分别照片；医院一天对一名交通事故伤员做了7个CT，包括头部3个、胸部2个、腹部2个；医院对事故伤员大量做与伤无关的大型检查，医院对一事故伤员做B型纳脲肽、血管彩超、各种化验、肺通气功能检测、支气管功能试验、胰岛细胞检测等。
7.对交通事故伤病人，大量使用骨肽、单唾液酸四己糖神经节苷脂、依达拉奉、氨溴索、细辛脑、磷酸肌酸钠、小牛血清去蛋白、廘瓜多肽、转化糖注射液、丹红注射液、醒脑静、前列地尔等根据实际伤情根本不需要使用，或不需要重复使用的辅助药物，甚至使用与伤情毫无关系的药品也是司空见惯。
8.一些完全可以出院的伤员因各种原因挂床，医院床位费、护理费、诊疗费、陪人费、陪床费照计不误，有的持续数月。
失去监管的权利是可怕的，以上这些案例仅仅只是冰山一角。无论是检查、治疗还是用药，其实住院伤者本人并不懂，大多数都医院管理体制和高额药品回扣诱使下乱开乱做的。
近年国家连续出台一系列医改文件，包括六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》和国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》，这些文件都明确指出了必须“加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用”。随着商业保险的不断快速发展，以及越来越多地参与医保、新农合等社会保险经营管理，保险行业怎样加强对医疗服务和医疗费用的监管，怎样维护自身合法权益显得越来越重要。
保险行业对住院医疗和伤残鉴定监控的被动、落后和缺失，是必须引起行业足够重视的一个严峻问题，同时如何对涉及商业保险的住院医疗和伤残鉴定进行科学有效的监控也成为当前保险行业亟待研究和解决的重要课题。湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心借助科学方法、实行专业监审是保险行业堵塞理赔漏洞、参与社会管理、改善行业形象、提升行业地位的有效手段。
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