◇肺隔离技术的适应证与禁忌证◇
肺隔离技术是胸外科手术麻醉管理的核心技术，就手术适应证而言，肺隔离技术应用范围广泛，包括电视胸腔镜手术、膈疝修补术、微创心脏手术、胸交感神经切除、胸椎前入路手术等，涉及胸外科、心脏外科、神经病学三个学科；其病理适应证则包括因单侧疾病需要解剖肺隔离、单侧疾病状态需要生理隔离肺部和通气。
随着肺隔离技术的不断进步，其绝对禁忌证不再存在，气道相关因素（困难气道、气管切开或造口、气管或支气管近端肿瘤）和患者相关因素（双肺通气期间缺氧、既往对侧肺叶切除术、病态肥胖、肺动脉高压）是肺隔离技术的相对禁忌证。
02◇肺隔离与肺萎陷◇
肺隔离与肺萎陷是两个不同的概念，不能混为一谈。肺萎陷可分为双肺萎陷、单侧肺萎陷、肺叶萎陷。良好的肺隔离在多数情况下都可以达到肺萎陷的目的，但是当局部组织粘连、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、阻塞性肺不张等情况时可能发生不通气也不萎陷的情况；当然肺萎陷不一定需要肺隔离，自主呼吸、体外膜肺氧合（ECMO）、低通气支持、单腔气管导管（SLT）、喉罩通气等也可实现肺萎陷。总而言之，肺隔离是实现肺萎陷的基础，但是良好的肺隔离并不等于良好的肺萎陷。
下图展示了隔离工具定位、功能性肺隔离和满意的单肺通气麻醉存在部分重叠，以A情况为例，双腔气管导管（DLT）或支气管阻塞导管（BB）的位置很好但并不能确保满意的氧合；以C情况为例，满意的氧合状态有时可能是由DLT的次优位置实现的。因此，笔者归纳以下三点：不犯原则性错误（反向隔离），接受最低隔离底线，以及为接受隔离可以接受最低的定位条件，是保证肺隔离效果的基础。
图肺隔离效果与氧合
注：A：位置良好，氧合不好；B：功能隔离，氧合欠佳；C：功能隔离，氧合良好；D：位置好，功能隔离，氧合不佳；E：隔离好，氧合佳03◇实现肺隔离的工具◇
DLT、BB、SLT是实现肺隔离的三大法宝，以DLT和BB为例，两者各具优缺点，无法单独适用于所有环境（表1、表2）。
表1DLT的优势与劣势（自于第8版米勒麻醉学）
表2BB的优势与劣势（自于第8版米勒麻醉学）
DLT使用过程中的常见问题如下：①由于导管型号选择不当、困难气道、解剖异常等问题导致DLT插不进去；②由于隆突处内外解剖变异或旋转导管的技巧问题，导致DLT置入反向；③置入深浅问题；④角度问题主要见于右DLT过程中右肺上叶开口对位的问题。BB也是实现肺隔离常用的工具，使用过程中的常见问题如下：①BB依赖纤支镜（FOB）辅助定位，但是FOB外径和BB外径限制了其在婴幼儿患者中的应用；②右侧置入受右上叶开口影响；③肺塌陷效果不佳，吸引受限。
04◇病例分享◇
病例1
患者，女性，53岁
术前诊断
纵膈肿瘤
拟施手术
胸腔镜下纵膈肿瘤切除术（右侧卧位）
导管选择
35#左侧DLT
遇到问题
当值麻醉科医师插管五分钟后发现，DLT无法置入支气管、回弹，听诊双肺隔离效果不佳。
分析原因
当值麻醉科医师在选择DLT型号时，没有回顾影像学检查结果，而是凭借经验（“宁左勿右”原则）选择了左侧DLT。
处理
回顾胸部CT提示，巨大的纵膈占位严重压迫左主支气管，此时选择右侧DLT更合适而不是左侧DLT，这是因为左侧DLT的阻塞气囊易遮挡右肺上叶开口，很难代替右侧DLT进行单肺通气，而且一旦左侧DLT误入右侧调整将变得十分困难。
反思
对于胸外科手术麻醉管理而言，术前询问病史和读片非常重要。
病例2
患者，男性，68岁
术前诊断
左肺肿物
拟施手术
胸腔镜下左肺上叶切除术
导管选择
35#右侧DLT
遇到问题
当值麻醉科医师置入DLT后，听诊时右上肺通气不佳。
分析原因
FOB下观察到患者存在解剖变异——气管支气管（TB）。TB由气管发育异常引起，附属或异位支气管，发生率在0.1%～2%。依据TB距离隆突的距离可以分为三型：Ⅰ型TB在隆突上方2厘米以上，远端气管变窄；Ⅱ型TB位于隆突上方2厘米以上，且远端气管直径正常；Ⅲ型TB距离隆突距离＜2厘米。
处理
PankajJain等人于年发表在JCardiothoracVascAnesth的文章归纳整理了TB的单肺隔离方法（表3）。
表3TB的肺隔离技术（来自JCardiothoracVascAnesth.Apr;34(4):-.）反思
当TB患者肺隔离遇到困难，PankajJain等人给出的解决方法是“停下来，看一看”，依据胸部CT或FOB观察结果决定下一步举措。
病例3
患者，男性，55岁
术前诊断
左肺下叶占位
拟施手术
胸腔镜下左肺下叶切除术
导管选择
37#右侧DLT
遇到问题
患者发生了气管插管困难。
反思
暴力或反复气管插管造成的医源性气道损伤不能忽视，咽喉部、气管、支气管处都可能发生医源性气道损伤，而且DLT置入过程中医源性气道损伤更为常见。气管支气管破裂虽然非常少见，但是其可能带来灾难性的并发症。女性、老年人、身材矮小的患者、服用糖皮质激素的患者，以及某些气管病变（包括气管软化症存在先天性异常）的患者都是易感人群。在临床工作中遇到易感人群，如何选择DLT型号和尺寸？很遗憾，在选择DLT尺寸时缺乏统一性和客观规则，主观经验在其中占据很大的成分。欧美学者发表了大量研究，以性别、身高作为重要参考依据选择DLT，但是欧美人群的数据无法代表亚洲人群，而且根据临床依据选择DLT，往往型号选择偏大。
病例4
患者，女性，51岁
术前诊断
双肺结节
拟施手术
左肺下叶楔形切除术+/右肺上叶尖段切除术
导管选择
35#右侧DLT
遇到问题
术中左肺结节病理结果良性，术中CT定位时右肺上叶不张因此右肺上叶无法定位。
反思
该病例提示我们，即使FOB显示右侧DLT对位良好，术后仍然有发生肺不张的可能，松阻塞气囊+手法复张+设置呼气末正压（PEEP）是非常必要的举措。
05◇敲黑板◇
患者因素和手术因素是实施肺隔离技术过程中的重要考量，截止目前，困难气道和小儿气道仍然是实施肺隔离技术的难点。术前，对于麻醉科医师而言，询问病史、CT读片，尤其是阅读气管镜检查结果，了解隆突形态、支气管形态和内径，对于实施肺隔离技术非常重要。最后也是最重要的，在气管插管前，做好备案。
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