谈谈肿瘤的微创治疗
李长生搜集整理-1-11
当前肿瘤仍然以手术、放疗、内科（化疗、靶向治疗、内分泌治疗等）为三大治疗手段。手术方法的不断改进、放疗技术的不断更新、抗肿瘤药物不断地推陈出新，使得肿瘤治疗的效果有了很大提高。但这些传统治疗方法也都有其局限性与缺陷。所以，人们一直盼望能找到一种既能有效杀灭癌细胞，又能尽量保护正常组织的治疗肿瘤的方法。
近年来，肿瘤的微创治疗有了不小是发展，引人注目。已经成为非常有前景的领域。但是目前的微创治疗种类繁多，疗效不一，适应症不同，风险各异，有些技术尚不够成熟，甚至还有个别人因只是局限或受经济利益驱使而夸大其疗效、盲目扩大其临床适应症，给患者带来不小的经济损失与身体伤害，因此大家有必要了解一下这方面的基本常识。
一、什么是微创治疗？
肿瘤微创治疗是肿瘤治疗的新模式，是一种集先进的医学影像学技术以及药物、生物和基因等高新技术为一体的现代肿瘤治疗方法。其基本操作程序是：在CT、B超、DSA或内镜等影像设备引导下，用穿刺针对肿瘤进行穿刺，然后再采用放射、物理或化学方法，直接杀灭实体肿瘤。其优点是不开刀，创伤小，并发症少，定位精确，治疗相对安全。其缺点是对弥漫性病灶、广泛转移病灶、解剖部位不适宜病灶、治疗靶病灶以外病灶则鞭长莫及。也就是说这是一种局部治疗，它有其严格的适应症。
微创治疗种类有哪些？分为微创外科和微创介入两大类。
微创外科：在直视下进行微创治疗，除了微创手术之外，通过胸腔镜、腹腔镜、胆道镜，进行微创治疗。目的就是要切除肿瘤。还可以通过直视下对肿瘤实施微波治疗、冷冻治疗。
微创介入：借助于影像的引导进行的微创治疗，使用B超、透视、CT、核磁等等，将特制的导管、导丝、穿刺工具等精密的器械，直接引入到人体，对病变进行诊断，取活检或者进行局部的治疗。（由于使用各种导丝、各种穿刺针，导丝可以弯曲，切口很小，穿刺针很细，所以介入治疗就有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点，特别是在肿瘤治疗方面，微创治疗发挥着越来越大的作用。）按照治疗的途径，介入治疗分为血管内治疗和非血管治疗。非血管治疗进一步分实质内介入和腔道内介入。因此介入治疗可以分为血管内介入治疗、实质内介入治疗、腔道内介入治疗。
微创治疗通常指的是微创介入。如放射性粒子（放射线）和化学粒子（化疗药物）组织间置入、射频消融（射频电流转化为热能高温杀死肿瘤组织）、多种药物消融（如无水酒精注射等）、微波刀（超高频电磁波被肿瘤组织吸收产热）、氩氦刀（冷冻技术）、超声刀（高强度超声聚焦，又叫海扶刀）、“多弹头”射频（射频消融的改进技术）、骨水泥（强化受损骨质）、激光、腔镜、内镜、经动脉灌注化疗与栓塞等治疗方法。
二、介绍几种常见的肿瘤微创治疗方法。
经动脉灌注化疗与栓塞疗法
这是经动脉灌注抗癌药物与动脉拴塞疗法相结合的综合疗法，也可以根据不同临床需求单独应用。
经动脉灌注化疗常用于外科不能切除的、局限期的肝癌、肺癌、胃肠道肿瘤、肝胆系统肿瘤、头颈部肿瘤、盆腔肿瘤、四肢恶性肿瘤等的姑息治疗，也可用于术前降期治疗等。但其疗效在大多数肿瘤上和全身化疗相比未见显著优势。
动脉栓塞疗法在肿瘤治疗中已得到较为广泛应用。常与化疗相结合，成为化疗性拴塞（TACE）。该疗法在肝癌、肾癌的治疗中应用最多，其疗效确切，也可用于盆腔肿瘤，还可用于肿瘤所致的出血紧急治疗。在肝癌的治疗中，如合并门脉主干及门脉右支癌栓完全阻塞的属于相对禁忌症，一般不予拴塞或减量拴塞，进而影响疗效。而对合并有黄疸、大量腹水、体质查的病人则属于绝对禁忌症。
该疗法主要副作用包括化疗相关性的恶心、呕吐、骨髓抑制等相关反应；异位栓塞致肝肾功能损伤、胆囊坏死、胰腺梗死、肠坏死等。严重时可危及生命。当然严重的异位栓塞并发症罕见。
经导管减压术
主要用于缓解肿瘤压迫胆管和泌尿道造成的梗阻症状，起到姑息治疗作用。主要包括经皮肝脏穿刺胆道减压引流术（PTCD）、经皮穿刺肾造瘘减压术和置放输尿管内支架术。这是一种高度侵入性操作，可能引起严重的感染、胆管血管瘘、动静脉瘘、胆汁性腹膜炎、肾盂穿孔、导管脱落等并发症。
内支架治疗肿瘤性官腔狭窄
由不锈钢丝、镍钛合金制成的内支架，放置在血管、胆管、尿道、气管及食管等管腔内，靠其膨胀力来保持管腔的长期通畅，起到缓解症状，延迟生存期的作用。临床主要应用于上腔静脉压迫综合症及气管狭窄、食管癌所致的食管梗阻、下腔静脉狭窄、胆管狭窄、泌尿道狭窄、门静脉癌栓等。
肝脏超声引导经皮无水酒精注射
其治疗肝癌的原理是利用95-99.5%乙醇的脱水凝固作用。适应症：原发或转移性病灶直径小于px，各种原因不能手术的；配合其他非手术疗法如肝动脉插管拴塞、放疗等。禁忌症：出血倾向和乙醇过敏者；恶病质、重度黄疸、大量腹水、肝功衰竭的；肿瘤成弥漫性或浸润性生长的；超声显示不清者。常见并发症及副作用：腹疼、醉酒、发热、肝损害、出血等。
肿瘤的微波治疗
微波热凝电极植入肿瘤瘤体，组织内的极性分子在微波场的作用下高速运动产生热量，当温度升到60℃以上时，肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，导致其不可逆坏死。灭活的肿瘤组织可生产热休克蛋白，刺激机体的免疫系统，提高机体的免疫功能。起到抑制肿瘤细胞扩散的作用。适用于：无法手术、不愿手术的肝癌、肺癌、骨癌、乳腺癌、子宫肌瘤、前列腺癌、胰腺癌、甲状腺癌、膀胱癌等实体性肿瘤。肝脏肿瘤适应症：单发肿瘤肿瘤最大径≤px；多发肿瘤数目≤3个，每个肿瘤最大径≤px；肿瘤距离周边重要结构（如左右肝管等≥12.5px；无门静脉癌栓或肝外转移；肝功能为ChildA级或B级，无顽固性腹水；凝血酶原活性＞50%，血小板计数＞70×/L。肺部肿瘤适应症：不能手术切除的原发或转移病灶，病灶数目＜３个，最大径＜75px；手术切除后的复发病灶；肿瘤边缘距离肺门等重要位置≥12.5px；对放疗和化疗有严重反应的患者；要求消融而无禁忌证的患者。乳腺癌适应症：单发肿瘤且癌灶内无广泛管内癌成分；肿瘤直径＜75px，距乳头≥50px，距皮肤＞25px；乳房大小及形状无异常，可耐受放疗的患者；淋巴结N0-1；自愿要求消融治疗，无治疗禁忌症的患者。存在问题：靶区内癌细胞的残留，尤其是直径＞px肿瘤，消融的彻底性尚存在一定难度；脏器的运动、解剖部位、组织学特点和影像学局限；某些癌种缺乏随机的前瞻性临床试验；尚缺乏公认的疗效判断标准。
肿瘤的射频治疗
高频电流通过射频电极释放后激发周围离子震荡摩擦产生高温杀伤肿瘤。单根射频电极一般之可产生1-37.5px范围的肿瘤凝固性坏死。目前主要适用于直径小于px的无法手术切除的肿瘤。主要应用在肝癌、肾癌、肺癌、乳腺癌等。存在问题：1.消融范围小（３－５cm)，对4厘米以上的肿瘤要做多靶点消融，会有遗漏，治疗不彻底；2.大肿瘤形状多样，通常做不到适形消融；3.消融治疗后，不能马上进行疗效评估；4.消融电极的手柄过长（大于px)，使用小孔径CT对肥胖患者有困难；5.精确地穿刺定位问题。
高强度聚焦超声刀
高强度聚焦超声（HighIntensityFocusedUltrasound,HIFU）的治疗源为超声波。与太阳灶聚焦阳光在焦点处产生巨大能量原理类似，该技术将体外低能量超声波聚焦于体内靶区，在肿瘤内产生瞬态高温（60℃以上）、空化、机械作用等生物学效应，杀死靶区内的肿瘤细胞。具有体外适形、实时监测、操作方便、易重复等优点，可单独或联合治疗各种形状、不宜手术切除或复发、转移病灶，无剂量累积效应。不足是价格昂贵、聚焦长度较短、单位时间内凝固范围有限、治疗耗时较长。为减少呼吸对治疗的影响，多需要进行常规麻醉，由于超声波在空气中几乎全部被反射，在骨组织旁可因声阻抗不匹配而导致温度过高点产生，因此含气脏器及骨组织附近的病灶不宜实施该治疗。目前主要在肝脏、肺、乳腺、前列腺等部位肿瘤应用。该疗法目前尚处于起步阶段，尚缺乏远期疗效和大规模前瞻性随机对照研究，该疗法有待进一步评估。
其他还有激光治疗、冷冻治疗（氩氦刀等）、电化学疗法等，均属于局部治疗，有待进一步评估，这里不再一一赘述。
三、正确看待微创治疗。
1、肿瘤微创治疗仍然是新兴技术，时仍然不断发展着的治疗手段，自然还存在着许多不完善之处，还有很多基础理论尚未明确，不少技术问题尚需探讨和提高。
2、各种微创治疗手段均为局部治疗，目前仅作为综合治疗措施的一部分，属于补充治疗范畴。微创治疗还处于发展时期，在许多方面只是一种理念、一种探索，因此要实事求是地对其进行评价。同时要严格掌握适应症。微创治疗现在只能治疗早期和体积较小的一些恶性肿瘤，对于中晚期或体积较大的肿瘤，微创治疗只能减小肿瘤负荷，是在其它方法治疗无效后采取的一种姑息性治疗，而不是根治性治疗。
三、目前最成熟、疗效最确切的、应用最广泛的微创治疗方法是大家所熟知的动脉化疗灌注联合栓塞术治疗肝癌肾癌、内支架治疗食管和支气管肺癌肿瘤性官腔狭窄和经导管减压术治疗胆管癌，无水酒精治疗小肝癌等。
